Фрейд З. Сексуальность в этиологии неврозов (1898)

Возможно, кто-то, кто охотно готов считаться с сексуальной этиологией у своих неврастенических больных, все же будет теперь это порицать как односторонность, если от него не потребуют уделять свое внимание также другим моментам, которые повсеместно упоминаются авторами в качестве причин неврастении. Мне не приходит на ум подменять сексуальной этиологией при неврозах любую другую, объявляя ее недействительной. Это было бы недоразумением. Я скорее считаю, что ко всем известным и, вероятно, справедливо признаваемым этиологическим моментам, выделяемым авторами в возникновении неврастении, добавляются сексуальные, которым до сих пор не придают должного значения.

Библиографический индекс:	1898a
Источник:	Фрейд З. Собрание сочинений. Том 5. Сексуальная жизнь. М.: Фиpма-CТД, 2006. c. 15-35
Оригинальное название:	Die Sexualitat in der Atiologie der Neurosen
Первоисточник:	Wiener klinische Rundschau, 12 (1898), S. 21f., 55-57, 70-72, 103-105;
Перевод с немецкого:	Боковиков А.М.
Последняя редакция текста:	freudproject.ru
Оригинальный текст:	заказать
Спец. версия для печати:
Сверка с источником произведена

В последние годы благодаря детальным исследованиям я пришел к выводу, что моменты, относящиеся к сексуальной жизни, представляют собой ближайшие и важнейшие в практическом отношении причины любого случая невротического заболевания. Это учение не совсем новое; определенное значение сексуальным мо­ментам в этиологии неврозов придавалось с давних пор и всеми ав­торами; для некоторых подводных течений в медицине исцеление «сексуальных недугов» и «нервной слабости» всегда объединялось в одном-единственном заверении. Поэтому нетрудно оспорить ори­гинальность этого учения, если уж отказаться от того, чтобы отри­цать его значимость.

В нескольких небольших статьях, появившихся в последние годы в журналах «Neurologischer Zentralblatt» [1894a, 1895b и 1896b], «Revue neurologique» [1895c и 1896a] и «Wiener Klinischer Rundschau» [1895f и 1896c], я попытался представить материал и точки зрения, которые дают учению о «сексуальной этиологии неврозов» научное обоснование. Подробное изложение до сих пор отсутствует – главным образом потому, что усилия прояснить фактически признан­ную взаимосвязь наталкиваются на все новые проблемы, для реше­ния которых нет предварительных научных изысканий. Однако мне отнюдь не кажется преждевременной попытка направить интерес практикующего врача на отношения, о которых здесь идет речь, чтобы он убедился в верности этих утверждений и преимуществах, ко­торые он может получить в своей врачебной работе благодаря их познанию.

Я знаю, что не заставят себя ждать попытки с помощью этически окрашенных аргументов удержать врача от прослеживания этой темы. Кто хочет на примере своих больных убедиться, действительно ли их неврозы связаны с сексуальной жизнью, не сможет избежать расспросов об их сексуальной жизни в стремлении дать им близкое к истине объяснение. В этом, однако, якобы заключена опасность как для отдельного человека, так и для общества. Врач – слышу я чужие слова – не имеет права вторгаться в сексуальные тайны своих пациентов, бесцеремонно задевать таким испытанием их стыдливость, особенно лиц женского пола. Своей неловкой ру­кой он может только разрушить семейное счастье, оскорбить не­винность молодых людей и подорвать авторитет родителей; среди взрослых людей он лишь приобретет ненужных сообщников и раз­рушит отношения со своими больными. Следовательно, его эти­ческий долг – держаться подальше от всех сексуальных вопросов.

Пожалуй, можно ответить: это – проявление недостойной для врача жеманности, которая плохими аргументами не может при­крыть свою наготу. Если моменты, относящиеся к сексуальной жизни, действительно можно признать причинами болезни, то их вы­яснение и обсуждение, несомненно, входит в круг обязанностей врача. Думается, нарушение стыдливости, в котором он может оказаться повинен, не более тяжкое, чем в том случае, когда ради изле­чения местного поражения он настаивает на осмотре женских гени­талий, к чему его самого обязывает выучка. От пожилых женщин, проведших свои молодые годы в провинции, все еще часто прихо­дится слышать, что когда-то вследствие чрезмерных генитальных кровотечений они доходили до полного истощения, потому что не могли позволить врачу взглянуть на их наготу. Воспитательное вли­яние, оказываемое врачами на публику, уже через одно поколение привело к тому, что у наших молодых женщин такое сопротивление встречается лишь в крайне редких случаях. Там, где все же оно встре­чается, его осуждают как неразумное жеманство, как проявление чувства стыда на пустом месте. Разве мы живем в Турции, и стал бы супруг спрашивать, где больная жена может показать врачу только руку через отверстие в стене?

Неверно, что расспросы и сообщничество в сексуальных вещах наделяют врача опасной властью в отношении своих пациентов. Такой упрек с большими основаниями в свое время можно было адресовать применению наркоза, в результате которого больной лишается своего сознательного и волевого определения, и врачу предоставляется право решать, надо ли и, если да, то когда, приво­дить его снова в чувство. И все же сегодня нам не обойтись без нар­коза, поскольку он, как ничто другое, служит врачебным стремлениям помогать, а врач взял на себя ответственность за наркоз среди прочих своих серьезных обязанностей.

Врач во всех случаях может причинить вред, если он неумел или недобросовестен, причем не больше и не меньше, чем при исследовании сексуальной жизни своих пациентов. Правда, тот, кто в достойной уважения попытке самопознания не обнаруживает у себя чувства такта, серьезности и сдержанности, которые ему требуются при обследовании невротиков, кто знает про себя, что выявление фактов из сексуальной жизни вместо научного интереса будет вызывать у него сладострастный зуд, тот поступает правильно, остава­ясь в стороне от темы этиологии неврозов. Разве что мы также по­требуем, чтобы он держался в стороне и от лечения нервнобольных.

Также неверно, что больные чинят исследованию их сексуаль­ной жизни непреодолимые препятствия. Обычно после недолгих колебаний взрослые поправляют себя словами: «Все-таки я нахожусь у врача, которому можно все рассказать». Многие женщины, которые за свою жизнь достаточно поднаторели в умении скрывать свои сексуальные чувства, вздыхают с облегчением, когда, находясь у врача, замечают, что речь здесь не идет ни о чем другом, кроме их излечения, и благодарны ему за то, что хоть раз могут повести себя в сексуальных вещах чисто по-человечески. Смутное знание о пре­обладающем значении сексуальных моментов в возникновения нер­возности, которое я снова пытаюсь приобрести для науки, по-види­мому, вообще никогда не исчезало из сознания неспециалистов. Как часто приходится сталкиваться с подобными сценами: к врачу приходят супруги, один из которых страдает неврозом. После мно­гочисленных вступительных слов и извинений, что перед врачом, который хочет помочь в таких случаях, не должно быть обычных барьеров, и т.п., они сообщают, что, по всей видимости, причина болезни состоит в неестественном и вредном способе полового сно­шения, который они выбрали после последних родов жены. Как правило, врачи не интересуются этими обстоятельствами, но нехо­рошо, если и больные ничего не желают об этом слышать. Затем один из супругов раздражается на другого и говорит: «Видишь, я же тебе только что говорила, что мне будет больно». А другой отвечает: «Я тоже об этом думал, но что делать?»

При некоторых других обстоятельствах, например у молодых девушек, которых систематически приучают скрывать свою сексу­альную жизнь, приходится довольствоваться совсем скромной ме­рой откровенной любезности. Однако здесь важно то, чтобы сведу­щий врач не говорил что-либо своим больным без подготовки и не требовал разъяснений, а лишь просил подтвердить свои предполо­жения. Кто хочет следовать моим указаниям, как объяснять себе морфологию неврозов и переводить ее в этиологию, томe не потре­буется от больных много признаний. Только в том случае, когда пациенты со слишком большой готовностью описывают симптомы своей болезни, они, как правило, обнаруживают знание о скрываю­щихся за ними сексуальных факторах. Было бы огромным преиму­ществом, если бы больные лучше знали, с какой уверенностью врач мог бы теперь дать интерпретацию их невротических недугов и на их основании сделать вывод о действительной сексуальной этиоло­гии. Наверняка это было бы для них стимулом, чтобы на какой-то момент отказаться от скрытности, поскольку они решились обра­титься за помощью, чтобы избавиться от своего недуга. Однако все мы заинтересованы в том, чтобы и в сексуальных вопросах большая степень открытости у людей стала долгом, к чему до сих пор только стремятся. Сексуальная нравственность от этого могла бы только выиграть. В настоящее время в вопросах сексуальности все мы без исключения – и больные, и здоровые – лицемеры. Нам только пойдет на пользу, если вследствие всеобщей открытости будет дос­тигнута определенная мера терпимости в сексуальных вещах.

Обычно врача мало интересуют отдельные вопросы, касающи­еся неврозов, которые обсуждаются невропатологами, например: правомерно ли строго разделять истерию и неврастению, можно ли наряду с этим выделять истеро-неврастению, можно ли причислить к неврастении навязчивые представления или их следует признать особым видом невроза и т.д. Действительно, такие разграничения могут быть безразличны врачу, покуда это никак дальше не связыва­ется с соответствующим решением, не дает более глубокого пони­мания и указания для терапии и покуда больной во всех случаях направляется в водолечебницу или слышит от врача, что у него все в порядке. Иначе, однако, обстоит дело, если принять нашу точку зрения о причинных связях между сексуальностью и неврозами. В таком случае пробуждается новый интерес к симптоматологии от­дельных невротических случаев, а правильное разложение сложной картины на ее компоненты и умение дать им правильное название приобретает практическое значение. То есть речь идет об умении без особого труда переводить морфологию неврозов в этиологию, а из ее знания естественным образом выводятся новые терапевтичес­кие указания.

Важное решение, которое всякий раз может быть найдено в ре­зультате тщательной оценки симптомов, сводится к тому, носит ли данный случай характер неврастении или психоневроза (истерии, навязчивых представлений). (Очень часто бывают смешанные слу­чаи, в которых признаки неврастении объединены с признаками психоневроза; мы, однако, хотим оставить их оценку напоследок.) Толь­ко при неврастениях в результате расспросов больных удается выя­вить этиологические моменты из сексуальной жизни; они, конечно же, известны больному и относятся к настоящему времени, точнее – к периоду жизни после наступления половой зрелости (хотя и это разграничение не позволяет охватить все случаи). При психоневро­зах такие расспросы дают немного; они, например, позволяют нам получить знание о моментах, которые следует признать поводами к возникновению заболевания и которые связаны – или не связа­ны – с сексуальной жизнью; в первом случае они проявляются в том же виде, что и этиологические моменты неврастении, из-за чего во­обще можно пропустить их специфическую связь с возникновением психоневроза. И все же в каждом случае этиология психоневрозов опять-таки лежит в сексуальной сфере. Странным окольным путем, о котором речь пойдет позднее, можно прийти к знанию этой этио­логии и, разумеется, обнаружить, что больной ничего и не мог нам о ней сказать. Дело в том, что события и воздействия, которые лежат в основе любого психоневроза, относятся не к настоящему времени, а к давно прошедшей, так сказать, доисторической эпохе жизни, ран­нему детству, и поэтому они не известны также и больному. Он забыл их – но только в некотором определенном смысле.

Таким образом, все случаи невроза имеют сексуальную этиоло­гию; однако при неврастениях она носит актуальный характер, при психоневрозах – инфантильный; в этом состоит первая существен­ная противоположность в этиологии неврозов. Вторая выявляется, если рассмотреть различия в симптоматике самой неврастении. Здесь, с одной стороны, имеются случаи, в которых на передний план выступают определенные характерные для неврастении жалобы: ощущение сжатия головы, утомляемость, диспепсия, задержка стула, раздражение спинного мозга и т, д. В других случаях эти симп­томы отступают на задний план, и картина болезни складывается из других симптомов, которые в совокупности позволяют выявить связь с ядерным симптомом, «тревогой» (тревожностью, беспокой­ством, тревожным ожиданием, полными, рудиментарными и до­полнительными приступами тревоги, головокружением, агорафо­бией, бессонницей, усилением болей и т. д.). Я сохранил название «неврастения» за первым типом, тогда как второй тип обозначил как «невроз тревоги», и это разделение обосновывается в другом месте [1], где также учитывается факт одновременного, как правило, присутствия обоих неврозов.

[1] Первая работа Фрейда, посвященная неврозу тревоги (1895b).

Для наших целей достаточно подчеркнуть, что симптоматическому различию обеих форм соответствует различие в этнологии. Неврастению всякий раз можно объяснить состоянием нервной системы, которое либо приобретается вследствие чрезмерной мастурбации, либо возникает спонтанно из-за частых поллюций; при неврозе тревоги регулярно обнаруживаются сексуальные влияния, общим моментом которых является сдерживание или неполное удовлетворение, как-то: coitus intetruptus [прерванным акт  (лат.) – здесь и далее прим. переводчика], воздержание при активном либидо, так называемое фрустрированное возбуждение и т. п. В небольшой статье, в которой я попытался вве­сти понятие «невроз тревоги», я высказал положение, что тревога – это проявление либидо, не используемого по своему назначению.

Там, где симптомы неврастении и невроза тревоги объедине­ны, то есть там, где имеет место смешанный случай, следует при­держиваться эмпирически выведенного и всякий раз подтверждаю­щегося положения, согласно которому смешение неврозов соответствует взаимодействию нескольких этиологических факто­ров. Насколько часто эти этиологические факторы органически объе­динены друг с другом взаимосвязью сексуальных процессов, напри­мер, coitus interruptus или недостаточная потенция у мужчины с мастурбацией, – это, пожалуй, стоит обсудить более подробно.

Если врач точно диагностировал данный случай неврастенического невроза и правильно сгруппировал его симптомы, то он может перевести симптоматику в этиологию и затем смело потре­бовать от больного подтверждения своих предположений. Перво­начальное возражение не должно вводить в заблуждение; следует твердо настаивать на том, что было выявлено, и в конце концов одо­леть всякое сопротивление, подчеркивая незыблемость своего убеж­дения. При этом врач узнаёт всевозможные вещи из сексуальной жизни людей, которыми можно было наполнить полезную и по­учительную книг); и остается только в самом разном отношении сожалеть, что наука о сексуальности в наше время считается чем-то постыдным. Поскольку менее значительные отклонения от нормаль­ной vita sexualis [сексуальная жизнь (лат)] встречаются слишком часто, чтобы можно было придавать значение их выявлению, у своих невротических больных врач будет считать объяснением только тяжелые и сохраняющиеся долгое время аномалии сексуальной жизни; тем же, что своим дав­лением на больного, который нормален психически, он может по­будить его к ошибочным самообвинениям в сексуальных прегреше­ниях, без сомнения, можно пренебречь как мнимой опасностью.

Если врач поступает таким образом со своими больными, то он убеждается также, что для учения о сексуальной этиологии неврас­тении отрицательных случаев не существует. По крайней мере у меня это убеждение стало настолько прочным, что в диагностических целях я использовал также и отрицательные результаты расспросов, а именно чтобы сказать себе, что такие случаи не могут быть невра­стенией. Так, я не раз приходил к тому, чтобы предположить прогрессивный паралич вместо неврастении, поскольку мне не уда­валось выявить чрезмерное, согласно моей теории, занятие мастур­бацией, и дальнейшее течение этих случаев впоследствии подтвер­ждало мою правоту. В другой раз, когда больной при отсутствии отчетливых органических изменений жаловался на ощущения сдав­ливания головы, головные боли, диспепсию и искренними завере­ниями опроверг мои подозрения на сексуальную этиологию, мне пришла в голову мысль предположить наличие скрытого нагноения в одной из придаточных полостей носа, и один мой квалифициро­ванный коллега подтвердил этот вывод, сделанный па основе отри­цательных результатов расспроса, избавив больного от его жалоб тем, что опорожнил зловонный гной из гайморовой пазухи.

Видимость того, что «отрицательные случаи» все же имеются, может возникнуть и другим способом. Иногда результаты расспро­сов указывают на нормальную сексуальную жизнь у людей, невроз которых при поверхностном наблюдении выглядит довольно похо­жим на неврастению или невроз тревоги. Однако более глубокое исследование регулярно выявляет затем истинное положение ве­щей. За такими случаями, которые принимали за неврастению, скры­вается психоневроз, истерия или невроз навязчивых состояний. Осо­бенно истерия, которая подражает столь многим органическим поражениям, может с легкостью подделываться под один из акту­альных неврозов [2], возвышая их симптомы до истерических.

[2] Это обозначение здесь появляется впервые, хотя сам по себе термин не нов. См. также ссылку во второй работе, посвященной сексуальности в этиоло­гии неврозов (1906а) – здесь и далее прим. ред. Stud. Ed.

Такие истерии в форме неврастении отнюдь не редки. Но это будет нема­ловажной информацией, если неврастении с отрицательными в сек­суальном отношении сведениями будут отнесены к психоневрозам; доказательство этого можно привести тем способом, который безо­шибочно разоблачает только истерию, – путем психоанализа, ко­торый будет упомянут позднее.

Возможно, кто-то, кто охотно готов считаться с сексуальной этиологией у своих неврастенических больных, все же будет теперь это порицать как односторонность, если от него не потребуют уде­лять свое внимание также другим моментам, которые повсеместно упоминаются авторами в качестве причин неврастении. Мне не приходит на ум подменять сексуальной этиологией при неврозах любую другую, объявляя ее недействительной. Это было бы недора­зумением. Я скорее считаю, что ко всем известным и, вероятно, справедливо признаваемым этиологическим моментам, выделяе­мым авторами в возникновении неврастении, добавляются сексуальные, которым до сих пор не придают должного значения. Однако они заслуживают, по моему мнению, того, чтобы занимать в этиологическом ряду [3] особое положение.

[3] Ср. указание на «этнологический ряд» в «Трех очерках по теории сексу­альности», а также намек повторной работе, посвященной роли сексуальности в этиологии неврозов (1906а)

Ибо только они одни будут присутствовать во всех случаях неврастении, только они одни могут порождать невроз без дальнейшего содействия, а потому эти другие моменты, по-видимому, сводятся к роли вспомогательных и дополнительных этиологических факторов; только они одни позволяют врачу надежно распознать связи между их разнообразием и множеством картин болезни. Если, напротив, я сопоставляю слу­чаи, в которых люди стали неврастеническими якобы из-за пере­утомления, душевного переживания, перенесенного тифа и т.п., то они не демонстрируют мне в симптомах ничего общего, из характе­ра этиологии у меня не возникает никаких ожиданий относительно симптомов, равно как и наоборот, из картины болезни я не могу сделать вывод о воздействующих этиологических факторах.

Сексуальные причины – это также и то, что скорее всего предоставляет врачу основание для его терапевтического воздействия. Наследственность, безусловно, является важным фактором, если она имеет место; она приводит к тому, что возникает большой патоген­ный эффект там, где в противном случае он был бы лишь весьма незначительным. Однако наследственность недоступна влиянию врача; каждый человек приносит с собой наследственные предрас­положения к болезни; мы в них ничего уже изменить не можем. Но мы также не вправе забывать, что именно в этиологии неврастении с необходимостью должны отказать наследственности в первосте­пенном значении. Неврастения (в обеих формах) принадлежит к по­ражениям, которые вполне может приобрести любой наследствен­но неотягощенный человек. Будь это иначе, то был бы немыслим огромный прирост случаев неврастении, на который сетуют все ав­торы. Что касается цивилизации, в перечень грехов которой обыч­но вписывают причины неврастении, то, возможно, и в этом авторы тоже правы (хотя, наверное, совершенно в ином смысле, чем они полагают); однако состояние нашей цивилизации точно так же яв­ляется для отдельного человека чем-то неизменным; впрочем, этот момент при всем его общем значении для членов одного и того же общества никогда не объясняет факт выбора при заболевании. Ведь врач, который не является неврастеником, подвергается тем же вли­яниям якобы пагубной цивилизации, что и неврастенический больной, которого он должен лечить [4].

[4] Ср. гораздо более подробное обсуждение этих вопросов в работах «»Культурная» сексуальная мораль и современная нервозность» (1908d) и «Недомогание культуры» (1930a).

Значение факторов, вызывающих истощение, имеет то же ограничение, о котором говорилось выше. Однако моментом «переутомления», который врачи столь охотно называют своим пациентам в качестве причины их невроза, чересчур часто злоупотребляют. Совершенно верно, что каждый, кто из-за сексуальных вредностей предрасположен к неврастении, плохо пе­реносит интеллектуальную работу и психическое напряжение жизни, но никогда не бывает так, чтобы кто-нибудь исключительно из-за работы или из-за волнения стал невротиком. Умственная работа скорее является предохранительным средством против неврастенического заболевания; как раз самые выносливые люди, занимающиеся интеллектуальным трудом, остаются нетронутыми неврастенией, а то, что неврастеники, сетуя, называют «болезне­творным переутомлением», ни по качеству, ни по объему; как пра­вило, не может быть названо «умственной работой». Пожалуй, врачи должны привыкать давать разъяснения служащему, который «перенапрягся» в бюро, или домашней хозяйке, для которой домашние дела стали чересчур тяжелы, что они заболели не потому,  что пытались исполнять в сущности несложные для цивилизован­ного мозга обязанности, а потому, что грубо пренебрегали в это время сексуальной жизнью и привели ее в упадок [5].

[5] Некоторые замечания о «переутомлении* содержатся в «Трех очерках по теории сексуальности»

Только сексуальная этиология позволяет нам в дальнейшем понять все нюансы историй болезни у неврастеников, загадочные улучшения посреди течения болезни и столь же непонятные ухудшения, которые затем обычно связываются врачами и больными с проводимой терапией. В моей коллекции, насчитывающей более двухсот случаев, отмечена, например, история одного мужчины, который после того, как ему ничем не помогло лечение на дому, обратился к пастору Киейппу [6] и в течение года отмечал необычай­ное улучшение своего состояния, достигнутое благодаря такой те­рапии.

[6] Себастьян Киейпп (1821-1897) прославился своими методами водолечения и естественного лечения, которое он проводил в Бад Вёрпсхофене в Бава­рии. К формам его терапии относится, например, хождение босиком но мокрой траве. Данный случаи Фрейд также вкратце упоминает в своей первой работе, посвященной неврозу тревоги (1895b)

Но когда через год жалобы снова усилились и он опять обратился за помощью в Вёрисхофен, это повторное лечение осталось безуспешным. Рассмотрение семейной хроники пациента разрешает эту двойную загадку: через шесть с половиной месяцев после перво­го возвращения из Вёрисхофена жена больного родила ему ребенка; то есть он покинул ее в начале еще неустановленной беременности и по возвращении мог совершать с ней половой акт естественным образом. Когда по истечении этого полезного для него времени вновь разразился невроз из-за возобновленного coitus interruptus, повтор­ное лечение оказалось безуспешным, поскольку вышеупомянутая беременность осталась последней.

Похожий случай, в котором точно так же нужно было объяс­нить неожиданное воздействие терапии, оказался еще более поучи­тельным, поскольку он содержал загадочное чередование симпто­мов невроза. Одного молодого нервнобольного врач направил в известную водолечебницу в связи с типичной неврастенией. Там его состояние сначала все более улучшалось, так что у пациента имелись все шансы вернуться домой благодарным приверженцем гидротерапии. И тут на шестой неделе произошла перемена; боль­ной «Не мог больше переносить воду», становился все более нервным и в конце концов через две недели покинул лечебницу больным и недовольным. Когда он затем пожаловался у меня на этот обман терапии, я задал несколько вопросов о симптомах, которые обру­шились на него посреди терапии. Как ни странно, в них произошла перемена. Он приехал в лечебницу с ощущением сдавливания голо­вы, усталостью и диспепсией; в ходе лечения у него возникли вол­нение, приступы подавленности, головокружение при ходьбе и на­рушение сна. Теперь я мог сказать больному: «Вы напрасно занимаетесь гидротерапией. Вы, как, наверное, и сами хорошо зна­ете, заболели из-за того, что долгое время постоянно занимались мастурбацией. В лечебнице вы отказались от этого способа удовлет­ворения и поэтому быстро пошли на поправку. Но почувствовав себя хорошо, вы на свою беду стали искать отношений с некой дамой, которая, предположим, лечилась в том же санатории, и эти отноше­ния могли вести лишь к возбуждению без нормального удовлетво­рения. Чудесные прогулки поблизости от лечебницы давали вам хороший повод для этого. Вы снова заболели от этих отношений, а не от внезапно наступившей непереносимости гидротерапии. Впрочем, из вашего нынешнего состояния я заключаю, что эти же отношения вы продолжаете также и в городе». Могу заверить, что больной пункт за пунктом подтвердил мои слова.

Современная терапия неврастении, в том виде как она наибо­лее благоприятным образом используется в водолечебницах, ста­вит целью улучшение нервного состояния за счет двух моментов: щадящего режима для пациента и укрепления его сил. Я ничего не могу возразить против этого вида терапии кроме того, что она не учитывает сексуальных условий в каждом конкретном случае. По моему опыту, крайне желательно, чтобы врачи, заведующие такими лечебницами, в достаточной мере отдавали себе отчет в том, что они имеют дело не с жертвами цивилизации или наследственнос­ти, а – sit venia verbo [c позволения сказать (лат.)] – с искалеченной сексуальностью. В таком случае, с одной стороны, им было бы проще объяснять свои успехи и неудачи, а с другой стороны – достигать новых успехов, которые до сих пор предоставлены случаю или определяются поведением больного, на которое они никак не влияют. Если тревожно-неврас­теническую женщину направляют из дома в водолечебницу, где она, избавленная от всех своих обязанностей, может купаться, делать гимнастику и нормально питаться, то, разумеется, врач будет скло­нен относить явное улучшение, которое часто достигается за несколько недель или месяцев, на счет отдыха, которым наслаждалась больная, и укрепления ее сил, которое ей дала гидротерапия. Это может быть так; однако при этом упускают из виду, что с отъездом из дома у пациентки прекратились также супружеские отношения и что уже само это временное исключение патогенной причины дает ей возможность отдохнуть при целесообразной терапии. Пренеб­режение этой этиологической точкой зрения сказывается впослед­ствии, когда внешне столь удовлетворительный результат лечения оказывается совсем мимолетным. Спустя короткое время после того, как пациент возвращается к прежним условиям своей жизни, симп­томы болезни возникают снова и вынуждают его либо время от вре­мени непродуктивно проводить часть своей жизни в таких заведе­ниях, либо побуждают его направить свои надежды на лечение где-то в другом месте. Поэтому очевидно, что терапевтические задачи при неврастении необходимо решать не в водолечебницах, а в рамках условий жизни больных.

В других случаях наша этиологическая теория может дать врачу, работающему в лечебнице, разъяснение относительно источника неудач, которые еще случаются в самом заведении, и дать рекомен­дации, как их нужно избегать. Мастурбация у взрослых девушек и зрелых мужчин встречается гораздо чаще, чем обычно предпола­гают, и она действует как вредный фактор, не только порождая не­врастенические симптомы, но и удерживая больных под гнетом тайны, которая ими воспринимается как позорная. Врач, не при­ученный переводить неврастению в мастурбацию, объясняет себе болезненное состояние тем, что ссылается на ключевые слова типа «анемия», «истощение», «переутомление» и т. д., и ожидает от при­менения разработанной против этого терапии излечения своего больного. Однако к его удивлению, периоды улучшения сменяются у больного другими периодами, когда при тяжелом расстройстве настроения обостряются все симптомы. Результат такого лечения в целом сомнителен. Если бы врач знал, что больной все время бо­рется со своими сексуальными привычками, что он впадает в отчая­ние, потому что однажды не смог перед ними устоять, если бы он сумел избавить больного от его тайны, обесценить ее тяжесть в его глазах и поддержать больного в его борьбе за отвыкание, то тем са­мым успех терапевтических усилий был бы, наверное, обеспечен.

Отучение от мастурбации–это лишь одна из новых терапевти­ческих задач, которые встают перед врачом при учете сексуальной этиологии, и эта задача представляется разрешимой, как и любое другое отучение, только в больнице и под постоянным присмотром врача. Предоставленный самому себе, человек, занимающийся ма­стурбацией, при всяком воздействии, выбивающем его из колеи, обычно возвращается к удобному для себя способу удовлетворения. Врачебное вмешательство не может ставить себе здесь никакой дру­гой цели, кроме как вернуть вновь набравшегося сил неврастеника к нормальным половым сношениям, ибо однажды пробудившуюся и долгое время удовлетворявшуюся сексуальную потребность уже нельзя заставить утихнуть, и ее нужно лишь переместить на другой путь. Впрочем, совершенно аналогичное замечание относится и ко всем другим видам абстинентного лечения, которые оказываются успешными только внешне, покуда врач довольствуется тем, что лишает больного наркотического средства, не интересуясь источ­ником, из которого проистекает императивная потребность в нем. «Привыкание» – это всего лишь оборот речи, не имеющий объяс­нительной ценности; не каждый, кто в течение какого-то времени имеет возможность принимать морфий, кокаин, хлоралгидрат и т.п., приобретает тем самым «зависимость» от этих вещей. Как правило, более точное исследование выявляет, что эти наркотики предназначены быть заменами – непосредственно или окольным путем – недостаточного сексуального наслаждения, и там, где уже нельзя восстановить нормальную сексуальную жизнь, можно с уве­ренностью ожидать, что человек, у которого произошло отвыкание, вернется к старому [7].

[7] Это является самым подробным опубликованным к тому времени обсуж­дением Фрейдом мастурбации. Дальнейшие его рассуждения содержатся в рабо­тах «Три очерка по теории сексуальности» (1905d), «Об инфантильных сексуаль­ных теориях» (1908с) и «О женской сексуальности» (1931b).

Другая задача встает перед врачом в связи с этиологией невроза тревоги, и она состоит в том, чтобы побудить больного отказаться от всех вредных способов совершения полового акта и перейти к нормальным сексуальным отношениям. Разумеется, эта обязанность выпадает прежде всего доверенному лицу больного – домашнему врачу, который серьезно вредит своим клиентам, если считает себя слишком благородным, чтобы вмешиваться в эту сферу.

Поскольку речь в основном идет о супругах, усилия врача вскоре сталкиваются с мальтузианскими тенденциями к ограничению чис­ла зачатий в браке. Мне кажется несомненным, что эти намерения получают все большее распространение у нашего среднего класса; я встречал супругов, которые начинали предохраняться сразу после рождения первого ребенка, а также другие пары, которые осущест­вляли это намерение с первой брачной ночи. Проблема мальтузиан­ства сложна и обширна; я не ставлю своей задачей исчерпывающим образом здесь ее рассмотреть, как это, собственно говоря, требова­лось бы для терапии неврозов. Я собираюсь лишь обсудить, какую позицию лучше всего занимать врачу, признающему сексуальную эти­ологию неврозов, по отношению к этой проблеме.

Самое абсурдное, очевидно, – когда под любыми предлогами он хочет это игнорировать. То, что необходимо, не может быть ниже моего врачебного достоинства, а необходимо – помочь супругам, помышляющим об ограничении потомства, врачебным советом, если не хочешь, чтобы у одного из них или у обоих возник невроз. Нельзя оспаривать, что однажды мальтузианские меры становятся необхо­димостью в браке, и теоретически это было бы одним из величайших триумфов человечества, одним из самых ощутимых избавлений от принуждения природы, котором подчинен наш пол, если бы ответ­ственный акт зачатия ребенка удалось возвысить до произвольного и преднамеренного действия и вырвать его из взаимосвязи с необхо­димым удовлетворением естественной потребности.

Таким образом, благоразумный врач будет решать, при каких ус­ловиях применение противозачаточных средств обосновано, и среда этих вспомогательных мер будет отделять вредные от безвредных. Вредно все, что препятствует достижению удовлетворения; как изве­стно, в настоящее время у нас нет средств, предохраняющих от зача­тия, которые отвечали бы всем правомерным требованиям, то есть были бы надежными, удобными, не мешали бы ощущать удоволь­ствие при коитусе и были бы деликатны для женщины. Здесь врачам поставлена практическая задача, к решению которой они могут при­ложить свои силы. Кто восполнит этот пробел в нашей врачебной технике, тот сохранит бесчисленному множеству людей радость жиз­ни, защитит их здоровье и проложит тем самым путь к кардиналь­ным изменениям условий нашей общественной жизни [8].

[8] К проблеме использования противозачаточных средств Фрейд возвращается в работе «»Культурная» половая мораль и современная нервозность» (1908d)

Инициативы, вытекающие из познания сексуальной этиологии неврозов, этим не исчерпываются. Основное, чем мы можем помочь неврастенику, приходится на профилактику. Если мастурбация является причиной неврастении в юности, а в дальнейшем из-за вызванного ею снижения потенции становится также этиологическим фактором невроза тревоги; то предотвращение мастурбации у обоих полов оказывается задачей, заслуживающей большего внимания, чем то, которое ей уделяется до сих пор. Если вспомнить обо всех более тонких и более грубых нарушениях, которые исходят от якобы все более распространяющейся неврастении, то становится очевидным интерес буквально всего народа, чтобы мужчины со­вершали половой акт, обладая полной потенцией. Однако в вопросах профилактики отдельный человек довольно беспомощен. Совокупность людей должна приобрести интерес к предмету и дать свое согласие на создание общепринятых учреждений. Пока же мы еще далеки от такого состояния, которое сулило бы помощь, и поэтому можно по праву возложить ответственность за распространение неврастении также и нашу цивилизацию. Необходимо многое изменить. Нужно сломать сопротивление поколения вра­чей, которые уже не помнят своей молодости; надо преодолеть вы­сокомерие отцов, которые не хотят перед своими детьми снизойти на уровень человечности, нужно побороть неразумную стыдливость матерей, которым всякий раз кажется необъяснимым, но незаслу­женным стечением обстоятельств, что «именно их дети стали не­рвными». Но прежде всего в общественном мнении нужно создать пространство для обсуждения проблем сексуальной жизни; надо уметь говорить о них так, чтобы не прослыть нарушителем обще­ственного порядка или тем, кто спекулирует на низменных инстин­ктах. И, таким образом, также и здесь осталось бы достаточно рабо­ты для следующего столетия, в котором наша цивилизация должна научиться жить в ладу с требованиями нашей сексуальности!

Ценность правильного диагностического отделения психонев­розов от неврастении проявляется также в том, что первые требуют иной практической оценки и особых терапевтических мер. Психо­неврозы возникают при двоякого рода условиях – либо самостоя­тельно, либо вследствие актуальных неврозов (неврастении и не­вроза тревоги). В последнем случае мы имеем дело с новым, впрочем, весьма часто встречающимся типом смешанных неврозов. Этиоло­гия актуального невроза стала вспомогательной этиологией психо­невроза; получается картина болезни, в которой, например, преоб­ладает невроз тревоги, но которая в остальном содержит черты истинной неврастении, истерии и невроза навязчивых состояний. Будет неправильно, имея перед собой такое смешение, отказываться от выделения особых невротических картин болезни, поскольку нетрудно, к примеру, объяснить себе случай следующим образом: как доказывает преобладание невроза тревоги, заболевание возник­ло здесь под этиологическим влиянием актуального сексуального вредного фактора. Но, кроме того, данный индивид был предраспо­ложен к одному или нескольким психоневрозам из-за особой этио­логии и однажды спонтанно или при добавлении другого ослабля­ющего момента заболел психоневрозом. Теперь недостающая вспомогательная этиология психоневроза оказалась дополнена ак­туальной этиологией невроза тревоги.

Для таких случаев по праву вошла в обиход терапевтическая практика отказываться от психоневротических компонентов в кар­тине болезни и заниматься лечением исключительно актуального невроза. В очень многих случаях, в том числе и тяжелых, удается справиться с неврозом, когда целесообразным образом противодействуют неврастении. Однако другой оценки требуют те случаи пси­хоневроза, которые остаются самостоятельными после того, как возникли спонтанно либо по истечении заболевания, представлявшего собой смесь из неврастении и психоневроза. Когда я говорил о «спон­танном» возникновении психоневроза, то не имел в виду, например, что при выяснении анамнеза отсутствовал тот или иной этио­логический момент. Он вполне может присутствовать, но также можно указать на индифферентный момент, душевное волнение, ослабление вследствие соматического заболевания и т. п. И тем не менее во всех этих случаях необходимо придерживаться того, что собственная этиология психоневрозов не имеет отношения к таким поводам, а, как правило, остается недоступной анамнестическому дознанию.

Как известно, именно этот пробел пытались восполнить гипо­тезой об особом невропатическом предрасположении, существование которого, однако, не оставляло особых надежд на терапию таких болезненных состояний. Само невропатическое предрасположение понимается как признак общей дегенерации, и тем самым это удоб­ное искусственно образованное слово в изобилии применяется к бедным больным, помочь которым врачи не в силах. К счастью, дело обстоит иначе. Невропатическое предрасположение, наверное, существует, но я должен оспорить, что его достаточно для возникновения психоневроза. Кроме того, я должен возразить на то, что сочетание невропатического предрасположения и побуждающих причин в последующей жизни представляет собой достаточный эти­ологический фактор психоневрозов. Ученые слишком далеко зашли в сведении судеб болезни отдельного человека к переживаниям его предков и забыли о том, что между зачатием и зрелостью инди­вида лежит важный и длительный период жизни, детство, в кото­ром могут быть приобретены зародыши последующего заболевания. Именно так обстоит дело при психоневрозе. Его истинную этиоло­гию нужно искать в переживаниях детства, и опять-таки – причем исключительно – во впечатлениях, касающихся сексуальной жиз­ни. Поступают неправильно, когда полностью пренебрегают сексу­альной жизнью детей; они, насколько мне удалось узнать, способ­ны ко всем психическим и ко многим соматическим сексуальным проявлениям. Подобно тому, как внешние гениталии и обе поло­вые железы не представляют весь половой аппарат человека, точно так же и половая жизнь не начинается лишь с пубертата, как это может показаться при грубом наблюдении. Однако правильно, что организация и развитие вида «человек» стремится избегать более активного сексуального поведения в детском возрасте; представля­ется, что сексуальные движущие силы у человека должны накопить­ся, чтобы затем при их высвобождении в пубертатный период слу­жить важным культурным целям. (В. Флисс.) Из подобной взаимосвязи можно, к примеру, понять, почему сексуальные пере­живания детского возраста должны воздействовать патогенно. Од­нако в то время, когда они возникают, их действие оказывается со­всем незначительным; гораздо важнее их последующее воздействие, которое может проявиться лишь в более поздних периодах созрева­ния. Это последующее воздействие происходит от психических сле­дов, которые оставили после себя инфантильные сексуальные пере­живания. В интервале между переживанием этих впечатлений и их воспроизведением (точнее, усилением исходящих от них либидинозных импульсов) не только соматический сексуальный аппарат, но и психический аппарат подвергся существенному преобразованию, и поэтому в ответ на воздействие тех ранних сексуальных переживаний теперь следует ненормальная психическая реакция, возникают психопатологические образования.

В этих указаниях я мог привести только основные моменты, на которые опирается теория психоневрозов: последействие, инфан­тильное состояние полового аппарата и душевного инструмента. Чтобы достичь действительного понимания механизма возникновения психоневрозов, потребовались бы более пространные рассуждения; прежде всего было бы необходимо представить как вероятные определенные гипотезы о составе и способе функционирова­ния психического аппарата, которые мне кажутся новыми. В книге «Толкование сновидений», которая в настоящее время мною готовится, я найду возможность затронуть эти основы психологии не­врозов. Собственно говоря, сновидение относится к тому же ряду психопатологических образований, что и истерическая идея фикс, навязчивое представление и бредовая идея [9].

[9] «Толкование сновидений» (1900a) Фрейда, вышедшее в свет через неполных два года после данной работы, содержит в седьмой главе первое полное изложение его представлений о структуре и функционировании психики.

Поскольку явления психоневрозов в результате последействия возникают из бессознательных психических следов, они становятся доступными психотерапии, которая, однако, должна проложить здесь иные пути по сравнению с суггестией, практиковавшейся до сих пор с помощью или без помощи гипноза. Опираясь на предложенный И. Брейером «катартический» метод, в последние годы мною почти раз­работан терапевтический метод, который я хочу назвать «психоана­литическим» и которому я обязан многочисленными успехами; в то же время я вправе надеяться, что его эффективность еще значительно возрастет. В опубликованных в 1895 году (вместе с Й. Брейером) «Этюдах об истерии» представлены первые сведения о технике и действен­ности метода. С тех пор кое-что, как я могу утверждать, в нем поменя­лось к лучшему. Если тогда мы скромно указывали, что занимались только устранением истерических симптомов, но не лечением исте­рии как таковой, то с тех пор это разграничение оказалось для меня бессодержательным, то есть появилась перспектива действительного лечения истерии и навязчивых представлений.

Поэтому мне было необычайно интересно читать в публикациях коллег: «В этом случае остроумный метод, придуманный Брейером и Фрейдом, отказал», или: «Метод не дал того, что, казалось бы, обещал». В таком случае я испытывал ощущения человека, который находит в газете уведомле­ние о своей смерти, но при этом может чувствовать себя спокойным, зная о ситуации лучше других. Метод настолько сложен, что ему обя­зательно нужно учиться; и я не могу припомнить, чтобы кто-нибудь из моих критиков хотел бы обучиться ему у меня, я также не думаю, что они, подобно мне. достаточно интенсивно им занимались, что-бы суметь изобрести его самостоятельно. Замечании в «Этюдах об истерии» совершенно недостаточно, чтобы позволить читателю овла­деть этой техникой, к таком)⁷ полном)’ инструктажу мы отнюдь и не стремились.

В настоящее время психоаналитическая терапия не имеет всеоб­щего применения; по отношению к ней мне известны следующие ограничения: она требует определенной степени зрелости и пони­мания у больного, поэтому не пригодна для детей или для слабоум­ных и необразованных взрослых. Она терпит неудачу в случае слиш­ком пожилых людей, потому что им, согласно накопленному материалу, требуется слишком много времени, и еще до завершения лечения они вступают в период жизни, в котором нервному здоро­вью уже не придается значения. Наконец, она возможна только тог­да, когда больной находится в нормальном психическом состоянии, позволяющем справляться с патологическим материалом. Во время истерической спутанности, при активной мании или меланхолии средствами психоанализа ничего достичь невозможно. Такие случаи можно подвергнуть методу после того, как с помощью обычных мер удалось устранить бурные проявления. На практике хронические слу­чаи психоневрозов в целом оказываются более устойчивыми к данному методу, чем случаи острых кризисов, при которых основной упор, разумеется, делается на быстроту освобождения от симптомов. По­этому также истерические фобии и различные формы невроза навязчивости оказываются самой благоприятной областью работы для этой новой формы терапии.

То, что данный метод оказался загнанным в эти рамки, доброй частью объясняется условиями, при которых мне пришлось его разрабатывать. Мой материал – это хронические нервнобольные из более образованных кругов. Я считаю вполне возможным разработать дополнительный метод для детей и для публики, которая обра­щается за помощью в богадельню для престарелых. Я должен также сказать, что свой терапевтический метод до сих пор проверял исключительно на тяжелых случаях истерии и невроза навязчивых состояний; как бы он выглядел при тех легких случаях заболевания, которые при индифферентном лечении за несколько месяцев заканчиваются по крайней мере внешним выздоровлением, я сказать не могу. Понятно, что новый вид терапии, требующий многочисленных жертв, мог рассчитывать только на таких больных, которые уже безуспешно опробовали общепризнанные методы лечения, или состояния которых давали больным право на вывод, что от этих якобы более удобных и более коротких лечебных методов им ждать нечего не приходится. Таким образом, я был вынужден, имея несовершенный инструмент, сразу же взяться за решение самых тяжелых задач; тем более доказательной оказалась проверка.

Значительные трудности, которые ныне все еще противостоят психоаналитическому методу лечения, заключается не в нем самом, а в недостатке понимания сущности психоневрозов у врачей и не­специалистов. То, что врачи считают правомерным утешать больного самыми неподобающими заверениями или побуждать к тера­певтическим мероприятиям, – всего лишь неизбежный коррелят этого полного невежества. «Приезжайте на шесть недель в мою ле­чебницу, и ваши симптомы (страх поездок, навязчивые представле­ния и т.д.) исчезнут». На самом деле лечебницы нужны для ослаб­ления острых состояний, возникающих при психоневрозе, благодаря отвлечению, заботе и щадящему режиму; для устранения хронических состояний они ничего не делают, причем фешенебель­ные, якобы научно руководимые санатории – точно так же, как и обычные водолечебницы.

Было бы достойнее и полезнее для больного, который в конеч­ном счете вынужден примириться со своими жалобами, если бы врач сказал правду, с которой он сталкивается каждый день: психоневрозы – отнюдь не простые заболевания. Если начинается истерия, никто не может заранее знать, когда она кончится. Чаще всего напрасно тешат себя предсказанием, что однажды она вдруг пройдет. Довольно часто лечение оказывается простым соглашением о взаимной терпимости между здоровым и больным в пациенте или происходит путем преобразования симптома в фобию. С трудом сошедшая на нет истерия девушки вновь оживает после короткого перерыва, вызванного счастьем супружеской жизни, в истерии жены, только теперь уже другой человек, а не тот, что был раньше, а именно муж, по соображениям собственной выгоды умалчивает о случае заболевания. Там, где вследствие болезни человек становится явно неспособным к существованию, почти всегда имеет место ущерб свободному проявлению душевных сил. Навязчивые представления возвращаются всю жизнь; до сих пор фобии и другие ограничения воли были неподвластны любой терапии. Все это утаивается от не­специалиста, и поэтому отец истеричной дочери пугается, когда должен, например, согласиться с годичным лечением своего ребенка, хотя болезнь продолжалась всего несколько месяцев. Дилетант, так сказать, глубоко внутренне убежден в излишестве всех этих психоневрозов, поэтому он не проявляет терпения к течению болезни и готовности к длительной терапии. Если, сталкиваясь с тифом, который продолжается три недели, переломом ноги, для лечения которого требуется шесть месяцев, он ведет себя разумнее, если про­должение ортопедических мероприятий в течение нескольких лет кажется ему благоразумным, как только обнаруживаются первые следы искривления позвоночника у его ребенка, то это различие проистекает от лучшего понимания врачей, которые честно делятся своим знанием с дилетантом. Откровенность врачей и поклади­стость неспециалистов проявятся также и в отношении психоневрозов, как только понимание сущности этих расстройств станет общественным достоянием в медицине. Их радикальное психоте­рапевтическое лечение всегда будет требовать особого обучения и бу­дет несовместимым с осуществлением другой врачебной деятельности. Зато этому –наверное, многочисленному в будущем – классу врачей маячит возможность достижения славных побед и удовлетворительного понимания душевной жизни людей.

[КОНЕЦ]