Фрейд З. Психоаналитический метод Фрейда (1904)

Много требований приходится предъявлять лицам, которых можно с успехом подвергнуть психоанализу. Во-первых, у них должны быть возможны нормальные психические состояния; в периоды спутанности и меланхолической депрессии нельзя ничего сделать и при истерии. Далее приходится требовать известную степень природной интеллигентности и этического развития. К ничтожным людям у врача скоро пропадает интерес, без которого он не может углубиться в душевную жизнь больного. Резко выраженные извращенности характера, черты настоящей дегенеративной конституции становятся при лечении источником почти непреодолимых сопротивлений. В этом отношении конституция ставит вообще границы излечимости при помощи психотерапии. Возраст, приближающийся к пятому десятку также создает неблагоприятные условия для психоанализа. Нет возможности в таких случаях одолеть массу психического материала, излечение требует слишком много времени, и, наконец, парализуется способность уничтожать укоренившиеся психические процессы.

Предисловие freudproject.ru

Статья, написанная Фрейдом специально для книги Леопольда Лёвенфельда: «Психические навязчивые явления. Клинические основания» [Die psychischen Zwangserscheinungen; auf klinischer Grundlage dargestellt], на которую в 1904 году он напишет трехстраничную рецензию. Чуть позднее, Фрейд сошлется на труд Лёвенфельда в описании случая «Человека-крысы» (1909d): 

«Различные пункты, которые обсуждаются здесь и в следующем разделе, уже были упомянуты в литературе, посвященной неврозам навязчивости, как это видно из основательного научного труда, в котором рассматривается эта форма болезни, — опубликованной в 1904 году книги Л. Лёвенфельда «Психические навязчивые явления»»

В своем предисловии Лёвенфельд сообщает, что это он уговорил Зигмунда Фрейда написать данную статью, поскольку после «Этюдов об истерии» (1895d) его техника существенно изменилась. Это предисловие имеет дату «ноябрь, 1903 года», следовательно, работа Фрейда, по-видимому, была написана чуть раньше в том же году.

В публикуемой статье дается обзор целей и показаний психоаналитического лечения, а также основных элементов фрейдовского «искусства толкования» в соответствии с имеющимся на тот момент опытом. Хорошо видно, что от гипнотического метода лечения — отброшенного Фрейдом как неэффективного, осталось лишь требование чтобы во время сеанса пациент находился в положении лежа. Что же касается внешних условий проведения терапии, то техника Фрейда с тех пор существенно не изменилась.

Своеобразный метод психотерапии, применяемый Фрейдом и названный им психоанализом, произошел из так называемого катартического метода, который он в свое время опубликовал совместно с Й. Брейером [J. Breuer] в «Исследовании истерии» [Studien über Hysterie] в 1895 г. Катартическая терапия была изобретена Брейером, который, пользуясь ею, впервые за десятилетие до того вылечил истеричную больную и при этом установил определенный взгляд на патогенез ее симптомов. Под личным влиянием Брейера Фрейд стал снова применять этот метод и испробовал его на большом количестве больных.

Катартический метод исходит из предположения, что пациент поддается гипнозу, и основывался на расширении сознания, наступающем в гипнозе. Он ставил себе целью устранение симптомов болезни и достигал этого тем, что заставлял пациента перенестись в то психическое состояние, в котором в первый раз появлялся симптом. У гипнотизируемого больного возникали тогда воспоминания, мысли и импульсы, выпадавшие до того из его сознания, и когда он при проявлениях интенсивного аффекта сообщал врачу эти свои душевные переживания, то симптом оказывался преодоленным и возвращение его невозможным. Этому постоянно повторяющемуся факту оба автора дали в совместной работе объяснение, видя в симптоме замену подавленных и не достигших сознания психических процессов, т. е. превращение («конверсию») их. Терапевтическое влияние их метода они объясняли изживанием как бы «ущемленного» до того аффекта, связанного с подавленными душевными актами («отреагирование»). Простая схема терапевтического вмешательства усложнялась почти всякий раз, так как оказывалось, что в образовании симптома принимало участие не одно только «травматическое» впечатление, а по большей части трудно поддающийся обзору целый ряд таковых.

Главный признак катартического метода, благодаря которому он противоположен всем другим методам терапии, состоит, следовательно, в том, что при нем терапевтическое влияние зависит не от суггестивного запрета врача. Он, наоборот, полагает, что симптомы исчезнут сами, если вмешательству, ссылающемуся на известные предположения о психическом механизме, удается дать другое направление течению душевных процессов, до того приводивших к образованию симптома.

Изменения, внесенные Фрейдом в катартический метод Брейера, ограничивались сначала изменением техники, но это привело к новым результатам и в дальнейшем повлекло к иному, хотя и не противоречащему прежнему, пониманию терапевтической работы. Если катартический метод уже отказался от внушения, то Фрейд предпринял дальнейший шаг, отказавшись от гипноза. В настоящее время он лечит своих больных, заставляя их без всякого другого воздействия улечься удобно на спине на софе, а сам усаживается на стуле позади них так, чтобы они его не видели. Он также требует от них, чтобы они закрывали глаза, и избегает прикосновения и всякой другой процедуры, напоминающей гипноз. Такой сеанс протекает, следовательно, в виде беседы между двумя одинаково бодрствующими лицами, из которых одно избегает какого-либо мускульного напряжения и всякого отвлекающего впечатления, способных помешать концентрации внимания на его собственной душевной деятельности. Так как способность поддаваться гипнозу, независимо от умения врача, зависит, как известно, от доброй воли пациента, и большое число невротических лиц не удается загипнотизировать никаким способом, то отказ от гипноза обеспечивал возможность применять этот метод на неограниченном числе больных; но, с другой стороны, отпадало расширение сознания, дававшее врачу именно тот психический материал воспоминаний и представлений, при помощи которых совершалось освобождение симптомов и прекращение аффектов. Если бы нельзя было найти замену этому пробелу, вытекающему из отсутствия расширения сознания в гипнозе, то не могло бы быть и речи о терапевтическом воздействии.

Такую совершенно достаточную замену Фрейд нашёл в приходящих в голову больного мыслях, т. е. в непроизвольных, воспринимаемых большею частью как мешающие, а потому при обычных условиях устраняемых мыслях, врывающихся в связную речь. Чтобы овладеть этими мыслями, он требовал от больных, чтобы они давали себе полную свободу в том, что говорят, «как это делают, например, в разговоре, переходя без всякой последовательности с одной темы к другой». Раньше чем потребовать от них подробного изложения истории болезни, он настаивает, чтобы они ему рассказывали все, что им при этом приходит в голову, даже если они думают, что это неважно, или не относится к делу, или бессмысленно. Но с особенной настойчивостью от них требуется, чтобы они не устраняли из своего рассказа ни одной мысли или чего-нибудь возникшего у них в голове только потому, что им стыдно или неприятно об этом сказать. Стараясь собрать этот материал мыслей, которыми обычно пренебрегают, Фрейд сделал наблюдение, ставшее решающим для всего его понимания. Уже во время рассказа истории болезни у больных оказываются изъяны воспоминаний: оттого ли, что забыты фактические события, или оттого, что перепутаны временные отношения, либо разорваны причинные связи, вследствие чего получаются непонятные аффекты. Без какой-нибудь амнезии не бывает невротической истории болезни. Если заставить рассказывающего восполнить изъяны его памяти напряженной работой внимания, то можно заметить, что возникающие по этому поводу мысли вытесняются всеми средствами критики до того, что ему в конце концов становится не по себе, когда действительно появляется воспоминание. Из этого факта Фрейд заключает, что амнезия является результатом процесса, названного им вытеснением, причиной которого он считает неприятное чувство. Психические силы, вызвавшие это вытеснение, дают себя чувствовать, как он думает, в сопротивлении, проявляющемся против лечения.

Момент сопротивления стал одним из фундаментов его теории. Отбрасываемые обычно под всевозможными предлогами (перечисленными в вышеприведенной формуле), приходящие в голову мысли он считает отпрысками вытесненных психических образований (мыслей и душевных движений), искажениями их вследствие имеющегося сопротивления их воспроизведению.

Чем больше сопротивление, тем глубже это искажение. В этом взаимоотношении между случайными мыслями, приходящими в голову, и вытесненным психическим материалом и заключается их ценность для терапевтической техники. Если обладаешь методом, дающим возможность проникнуть от этих случайных мыслей к вытесненному, от искажений к искаженному, то удается и без гипноза сделать доступным сознанию бывшее прежде бессознательным в душевной жизни.

Фрейд выработал затем искусство толкования, при помощи которого совершается эта работа которое как бы извлекает из руды случайных мыслей чистый металл вытесненных мыслей. Объектом этой работы толкования являются не только случайные мысли больного, но и его сновидения, открывающие самый простои подход к ознакомлению с бессознательным его непреднамеренные действия, совершаемые без всякого плана (симптоматические действия), и ошибочные действия в повседневной жизни (обмолвки, оплошности и т. п.). Детали этой техники толкования и перетолкования еще не опубликованы Фрейдом. По его намекам, это целый ряд эмпирически установленных правил, при помощи которых можно сконструировать из случайных мыслей бессознательный материал, указания как нужно понимать, если останавливается ход случайных мыслей пациента, и факты, касающиеся самых важных типичных сопротивлений, возникающих в течение такого лечения. Обширную книгу «Толкование сновидений», опубликованную Фрейдом можно считать предшественницей такого введения в технику.

Из этих намеков по поводу техники психоаналитического метода можно было бы заключить, что изобретатель ее взялся за совершенно лишний труд и поступил неправильно, оставив менее сложный гипнотический метод. Но, с одной стороны, раз изучив технику психоаналитического метода, им гораздо легче пользоваться, чем это кажется при описании, а с другой стороны, никакой другой путь не ведет к цели, и потому трудный путь все же остается самым коротким. Гипноз можно упрекнуть в том, что он прикрывает сопротивление и не дает поэтому врачу возможности видеть игру психических сил. Но он не устраняет сопротивления, а только обходит его и доставляет, напротив, неполные сведения о болезни и только временные успехи.

Задачу, которую психоаналитический метод старается разрешить, можно выразить в различных формулах, эквивалентных по своему существу. Можно сказать: задачей лечения является устранение амнезий. Когда восполнены все изъяны воспоминаний, выяснены все загадочные эффекты психической жизни, становится невозможным ни продолжение, ни новообразование болезни. Те же условия можно выразить иначе: необходимо устранить все вытеснения; в таком случае получается то же психическое состояние, в котором выполнены все амнезии. Более глубока другая формулировка: дело в том, чтобы сделать бессознательное доступным сознанию, что достигается преодолением сопротивлений. Нельзя, однако, при этом забывать, что такого идеального состояния не бывает и у нормального человека и что редко удается довести так далеко лечение. Подобно тому как здоровье и болезнь не отличаются по существу, а разграничиваются только практически определяемыми общими положениями, так и нельзя никогда ставить себе целью лечения чего-нибудь другого, кроме практического выздоровления больного, восстановления его работоспособности и способности наслаждаться. При незаконченном лечении или неполном успехе его прежде всего достигается значительное повышение общего психического состояния, в то время как симптомы могут сохраниться, но значение их для больного понижается и они не накладывают на него печати болезни. Терапевтический метод, не считая незначительных изменений, остается тем же для всех симптомов в многообразной картине истерии, как и при всех образованиях невроза навязчивости. Но не может быть и речи о неограниченной применимости метода. Природа психоаналитического метода создает показания и противопоказания, как в зависимости от лечащегося, так и от картины болезни. Самыми благоприятными для психоанализа являются хронические случаи психоневрозов с небурными или безопасными симптомами, т. е. прежде всего всевозможные виды невроза навязчивости (навязчивые поступки, навязчивые действия) и случаи истерии, в которых главную роль играют фобии и абулии[1] , а также все соматические проявления истерии, поскольку главной задачей врача не становится быстрое устранение симптомов, как, например, при анорексии. В острых случаях истерии приходится ждать спокойного состояния; во всех случаях, в которых на первом плане стоит нервное истощение, нужно избегать метода, требующего напряжения, сопровождающегося медленными успехами и не принимающего во внимание то, что симптомы сохраняются еще некоторое время.

[1] Отсутствие воли. В таком состоянии человек не способен выполнить действие, необходимость которого осознаётся, не способен принять необходимое решение. При данном состоянии больные ощущают частично или полное отсутствие желаний к практически любой деятельности — прим. freudproject.ru

Много требований приходится предъявлять лицам, которых можно с успехом подвергнуть психоанализу. Во-первых, у них должны быть возможны нормальные психические состояния; в периоды спутанности и меланхолической депрессии нельзя ничего сделать и при истерии. Далее приходится требовать известную степень природной интеллигентности и этического развития. К ничтожным людям [wertlosen Personen] у врача скоро пропадает интерес, без которого он не может углубиться в душевную жизнь больного. Резко выраженные извращенности характера, черты настоящей дегенеративной конституции становятся при лечении источником почти непреодолимых сопротивлений. В этом отношении конституция ставит вообще границы излечимости при помощи психотерапии. Возраст, приближающийся к пятому десятку также создает неблагоприятные условия для психоанализа. Нет возможности в таких случаях одолеть массу психического материала, излечение требует слишком много времени, и, наконец, парализуется способность уничтожать укоренившиеся психические процессы.

Несмотря на все эти ограничения, число лиц, пригодных для психоанализа, невероятно велико, и увеличение наших терапевтических возможностей благодаря этому методу, по словам Фрейда, очень значительно. Фрейд требует длительных сроков, от 1/2 года до 3 лет, чтобы лечение было действенным; но он указывает, что до сих пор вследствие различных, легко понятных обстоятельств по большей части был в состоянии испробовать свой метод на очень тяжелых случаях, на лицах, болеющих уже много лет и совершенно потерявших способность к какой-либо деятельности, разочаровавшихся во всех видах лечения и искавших как бы последнего прибежища в его новом и сильно оспариваемом методе. В случаях более легкого заболевания продолжительность лечения, вероятно, сильно сократится и удастся достигнуть необыкновенных результатов в смысле профилактики на будущее время.