Фрейд З. К пониманию афазий. Критическое исследование (1891)

[Вернуться к третьей главе]

[Перейти к странице сносок и примечаний]

IV. [Глава четвертая]

Приблизительно в одно в время с появлением той работы Лихтхайма, в которой так последовательно было изложено локализаторное объяснение речевых нарушений, стал известен и доклад Грашея[106], за которым вскоре было признано его функциональное значение для понимания афазии, и положения которого с той поры не претерпели сколько-нибудь существенного изменения. За исключением одного нюанса клинический случай Грашея ничем особенным не выделялся. Речь шла о двадцатисемилетнем мужчине, который вследствие падения с лестницы получил пролом черепа, был почти глух на правое ухо, потерял обоняние и вкус, правым глазом воспринимал только движения руки, левый сохранил две трети обычной остроты зрения и концентрически ограниченный обзор. Fazialis  (Лицевой нерв) и Hypoglossus, также как и вся мускулатура правой стороны тела были частично парализованы. Кроме того, больной демонстрировал нарушения речи, которые проявились непосредственно после ранения как повреждения словесно-акустической функции (словесная глухота). К тому времени, как его осматривал Грашей, его речевая способность значительно восстановилась, и можно было распознать только некоторые, вполне обычные остатки такого нарушения. Больной мог членораздельно и взаимосвязано говорить, без труда использовал все индифферентные части речи, некоторые глаголы и прилагательные, в потоке речи изредка находил существительные, однако, запинался,  употребляя их, и выходил из положения, используя описания.(«вещь, которая здесь»[107]). Он узнавал все объекты, которые знал до болезни, но не находил для них обозначения. Понимание речи было не нарушено. Неспособность в потоке речи использовать существительные и обозначать узнанные предметы названиями, является, как уже было сказано, одним из обычных симптомов так называемой амнестической афазии, которая более ранними авторами выделялась наряду с атактической.[108]

 

Схема, по которой Грашей объяснил функциональное нарушение своего больного.[109] В этой схеме: А – центр звуковых образов; В – центр объектных образов; С – центр символов, что значит написанных и напечатанных букв, слов и цифр; D – центр двигательных представлений языка (артикуляции); F- обозначение фонационных и артикулирующих нервов; G – центр двигательных представлений письма; H – обозначение моторных нервов, задействованных при письме.

 

Отношение этой амнестической афазии к тем видам речевых нарушений, которые можно характеризовать повреждением путей, готовит нам решение всех сложностей. Это совершенно понятно, потому что одна из них построена на психологической, а другие на анатомической точке зрения. Лихтхайм считает неприемлемым, противопоставлять амнезии  другим формам речевых нарушений. Он полагает, что амнезии являются достаточно частотными сопутствующими проявлениями описанных им типов и инволюционных состояний, но она ни в коем случае не является основным симптомом и проявляется при диффузных болезненных процессах, при общем нарушении процесса циркуляции в мозге, или как показатель старческой атрофии мозговой деятельности.[110]

Требование, при рассмотрении целого класса речевых нарушений отодвинуть в сторону точку зрения локализации, которая для другого (класса) признана решающей и единственно приемлемой, сначала не дает никаких видимых преимуществ. Грашей много раз предпринимал попытки анализировать характерные черты случая своего больного амнестической афазией с точки зрения представленной здесь схемы (Рис.6), и пришел к заключению, что их можно было бы прояснить, если предположить, что путь от звуковых образов к объектным свободен, а путь к звуковым образам разрушен. Именно тогда больной был бы способен правильно соотнести до того сказанное ему слово с объектом, но не способен найти звуковой образ для указанного объекта.

Его заслуга состоит в том, что он снова отбросил эту попытку объяснения со словами: «Таким образом, можно объяснить любой симптом… Я не удовлетворился произвольным включением, выключением работоспособных проводящих путей, но подробнейшим образом исследовал больного и обнаружил, что кажущиеся нормальными центры…значительно нарушены в своих функциях…»[111]

Его больной демонстрировал бросающуюся в глаза неспособность, долгое время удерживать, как выразился Грашей[112] «объектные образы, звуковые образы и символы». Если ему показывали предмет, который он хорошо узнавал, и просили его спустя несколько мгновений коснуться показанного предмета, то он не мог вспомнить что это был за предмет. Если ему называли слово, потом отвлекали чем-нибудь другим, и просили потом повторить первое слово, то он каждый раз его забывал и мог удерживать в памяти только последнее слово и т.д. Он был также неспособен «возникающие в течение заметного промежутка времени объектные, звуковые, осязательные образы и символы последовательно скомпоновать в одно и воспринять как единое целое».[113] Если картинку, с известным ему объектом закрывали листом бумаги, в середине которого была прорезана щелка, потом двигали этот лист так, что все время был виден только фрагмент картинки, он не мог составить картинку из полученных  частичных впечатлений. Если же лист убирали, и он мог охватить картинку полностью, он узнавал ее сразу же. Если таким же образом накрывали листом бумаги написанное или напечатанное слово, так что буквы можно было видеть по одной друг за другом, он проговаривал последовательно все буквы, но никогда не мог воспроизвести их в обратном порядке или по таким объектным образам прочесть слово, потому что, глядя на последнюю букву, он забывал предыдущие.[114]

Исходя из такого общего повреждения перцепции, Грашей объяснял речевые нарушения своего больного, не принимая во внимание какую бы то ни было локальную травму.

Он приходит к заключению, что объект может быть воспринят глазом при моментальном воздействии света; звуковому образу нужно больше времени, потому что для нашего уха он является последовательно воспринимаемым объектом в процессе становления. Если длительность воздействия объектного образа снижается до 0,06 секунды, он еще может быть воспринят как единое целое, в то время как в относящемся к нему звуковом образе будет охвачена восприятием только первая буква.[115] Но объектный образ и звуковой образ не соответствуют друг другу в своих частях; из слова «Pferd» (лошадь) звук «P» не соответствует ни одной из частей объекта лошади; звуковой образ должен лишь тогда считаться готовым, когда установлено отношение с объектом.«Если нужно посредством объекта вызвать звуковой образ, то объектный образ должен быть завершен и длиться до тех пор, пока возникнут и последовательно сложатся в целое отдельные части звукового образа. Если длительность готового объектного образа «Pferd» падает до отметки 0,06 секунды, то в лучшем случае от этого объектного образа может быть вызвана лишь одна часть, одна буква от звукового образа.[116] Если же нужно, наоборот, исходя из звукового образа, вызвать объектный, то ни одна часть возникающего звукового образа не будет соответствовать какой либо части объектного образа, потому что части этих образов не соответствуют друг другу. Звуковой образ должен быть гораздо более законченным и длиться до тех пор, пока возникнет объектный образ.[117] «Так как для  возникновения объектному образу нужно только мгновение, то он реализуется даже  при сокращенной длительности звукового образа».

«Можно увидеть», — замечает Грашей, «что при одном и том же нарушении (…) переход от объектных образов к звуковым происходит, а переход от звуковых образов к объектным нет».[118] Мы еще можем добавить: не принимая во внимание какое бы то ни было нарушение на каком либо пути или в каком либо центре.

Больной Грашея отличался еще и другой особенностью. Он мог  в процессе письма найти те названия, которых не мог вспомнить, если при этом он мог иметь объект в поле зрения. Он смотрел на объект, потом писал первую букву названия, читал ее и беспрестанно выговаривал, потом снова смотрел на объект, записывал вторую букву, произносил обе найденные буквы и так далее, пока не находил последнюю букву и вместе с ней искомое слово. Этот своеобразный прием работал удовлетворительно при небольшой длительности отдельных впечатлений, если иметь в виду, что записывание и чтение данной буквы были средством зафиксировать ускользающее впечатление. Грашей мог по праву заключить из этого наблюдения, что звуковые, письменные образы и образы чтения соответствовали друг другу частями, и их ассоциативное связывание могло еще привести к нахождению слова, если даже длительность отдельных чувственных восприятий была намного снижена.

Тем самым можно считать доказанным, что существуют случаи афазии, для объяснения которых не нужно понятие локальной травмы, но их со всеми их особенностями можно объяснить изменением физиологических постоянных речевого аппарата. Афазия Грашея резко противопоставлена афазии, описываемой Вернике – Лихтхаймом, базирующейся на локальной травме, и есть надежда объяснить другие формы «амнестической афазии» с помощью других функциональных моментов, помимо сокращения длительности чувствительных впечатлений.

Однако Вернике[119] своей остроумной критикой уничтожил принципиальное значение анализа Грашея. Он обратил внимание на то, что человек не слышит звуковой образ как состоящий из букв. Звук есть нечто целое, и разложение этого целого на буквенные звуки происходит гораздо позже, с целью согласования с письменной речью.

Не ускользнуло от внимания Вернике и то, что понимание Грашея содержит и другую значимую нелогичность. Если больному давали задание, составить звучание слова из буквенных звуков, то его слух не мог быть лучше, чем его чтение, он должен был быть неспособен, понять хотя бы одно слово, не зафиксировав его предварительно письмом. Вернике высказал это возражение следующим образом: «Тот же самый больной, который при показе ему различных объектов или букв друг за другом каждый раз после второго объекта забывал первый, мог бегло читать, и понимал все, что ему говорят, а также мог писать слова под диктовку. Чтобы понять слово или предложение, пациенту нужно удерживать в памяти звучание многих букв, а в случае предложения значение многих слов до тех пор, пока смысл всего предложения не будет понят и доступен восприятию. Звуковые образы имеют здесь намного большую продолжительность, чем оптические объектные образы, и нарушение памяти в определенном смысле локализовано, если уж оно настолько избирательно поражает оптическую область». Здесь мы видим, что Вернике стремится объяснить случай Грашея ни чем иным как локализованным (или неравномерным) функциональным нарушением. Однако, мы не можем согласиться, что перемещение этого нарушения в оптическую область удовлетворительно объясняет своеобразие наблюдения Грашея. Мы помним, к примеру, что Грашей прямо указал на чрезвычайную[120]  кратковременность звуковых образов в этом случае. Далее было бы непонятно, если продолжительность звуковых образов не снижена существенно, таким образом, зачем больному нужно было фиксировать найденные буквы письмом и прочтением; он должен был бы прийти к цельному звуковому образу без дополнительной помощи, если он достаточно часто обновляет объектные впечатления.

Случай Грашея, таким образом, требует другого объяснения, и я надеюсь, что приводимые сейчас рассуждения покажутся неоспоримыми. Общее снижение продолжительности чувственных впечатлений и в самом деле может привести к речевым нарушениям, о которых шла речь. Ригер[121] скрупулезно исследовал одного больного, с очень похожим нарушением памяти (тоже вследствие травмы), и тоже уделил нарушению речи в данном случае достаточно много внимания. У этого больного постоянно возникали трудности, связанные с нахождением в потоке речи существительных и прилагательных, и его постоянно нужно было уговаривать обозначить видимый объект словом. Он всегда находил искомое слово после долгой паузы, и эта пауза не использовалась им для того, чтобы искать слово по буквам, но оно возникало внезапно как целое ( стр.16).[122] Для объяснения случая Грашея, мы можем предположить наряду с общим ослаблением памяти наличие какого-то локального нарушения и поместить его в центр, отвечающий за формирование звуковых образов. Но налицо имеется и случай, который Бастиан приводит в качестве второй ступени пониженной возбудимости, когда центр больше не следует нормальному («произвольному») возбуждению, но еще способен производить ассоциации и чувствительное возбуждение.[123] Центр звуковых образов в случае Грашея не может более быть прямо стимулирован объектными ассоциациями, но еще дает возможность дальнейшего проведения импульса к образу чтения, ассоциативно связанному со звуковым образом. По нему (образу чтения), в то время пока длиться воздействие впечатления, исходящего от видимого объекта,  можно узнать первую часть (или букву), а затем с помощью повторения процесса и прочие. Таким образом, найденные буквы образа чтения пробуждают потом звуковой образ, который не был разбужен объектными ассоциациями.

Мое объяснение находит особое подтверждение в том обстоятельстве, что больной Грашея изначально показывал нарушение восприятия слов, то есть имел серьезное повреждение в том самом месте, которое по моему предположению было задето слишком незначительно для того, чтобы обусловить манифестируемые Грашеем речевые нарушения. В дальнейшем я, разумеется, буду иметь в виду, что на это повреждение акустическая часть речевого аппарата реагировала солидарно, как я это уже показывал при обсуждении транскортикальной моторной афазии.

 

Случаи подобные случаю Грашея были, впрочем, известны и раньше. Больной, о наблюдении за которым сообщал Грейвз[124], после инсульта потерял память на существительные и имена собственные, но совершенно точно помнил буквы, на которые они начинались. Он нашел для себя очень полезным изготовить перечень в алфавитном порядке наиболее употребительных существительных, который он всегда носил с собой, и с помощью которого он говорил. Когда ему нужно было какое-то слово, он смотрел его под соответствующей буквой, узнавал искомое слово чисто по написанию и мог его произносить ровно до тех пор, пока глазами видел это слово. Как только книжка закрывалась, он снова это слово забывал. Ясно, что этот больной мог распоряжаться отсутствующими в памяти словами посредством ассоциаций с соответствующим образом чтения.

Случай, когда деятельность какого-то центра должна поддерживаться деятельностью, связанного с ним по ассоциации другого центра для осуществления речевого намерения, является в патологии речевых нарушений не столь уж редко наблюдаемым. Чаще всего он встречается в связи с визуальным центром (зоной буквенных образов), что обусловливает в таких случаях невозможность чтения, если не переписывать отдельные буквы  и не повторять их. Вестфаль[125] сообщал о таком наблюдении афазического больного, который «читал только в процессе письма». В переведенных мною лекциях Шарко[126] содержится подробная история больного с другим нарушением словесно-визуального восприятия (словесной слепотой), который обслуживал себя с помощью такого же  изобретения. Патология речевого нарушения просто воспроизводит состояние, которое обычно встречается во время обучения различным речевым функциям.[127] Когда мы еще не умеем бегло читать, мы все стремимся подкрепить знание образов чтения путем пробуждения прочих с ними связанных ассоциаций.

Подобным же образом мы при обучении письму вызывали наряду с образом чтения также звуковое представление и иннервацию моторного восприятия. Разница заключается только в том, что мы при обучении связаны устойчивой  иерархией центров, которые в разное время выполняют возложенные на них функции (сначала сенсорно-акустические, потом моторные, еще позже визуальные и, наконец, графические), в то время как в патологических случаях в первую очередь для оказания помощи вызывается именно тот центр, который остался наиболее приспособленным для выполнения данной функции. Особенность случаев Грейвза и Грашея можно усмотреть только в том, что здесь непосредственно центр звуковых образов нуждается в поддержке со стороны других центров, которые в обычной своей деятельности зависят от него.

Хотя исследование Грашея не удержало за собой того значения, которое приписывалось ему изначально, а именно объяснение амнестической афазии вне понятия локализации; оно вполне может претендовать на то, чтобы быть значимым в свете многих сопутствующих ему открытий. Оно указало сначала на действительное соотношение иерархии речевых центров между собой, на их зависимость от центра звуковых образов, оно дало нам представление о сложной и многообразной направленности  ущемленных  в развитии ассоциаций в речевом функционировании. Оно, наконец, благодаря указанию на то, что чтение невозможно без буквенного разбора, незыблемо утвердило правильную точку опоры для вынесения суждения о нарушениях чтения. В последнее замечание, вероятно, следует ввести ограничение. Очень возможно, что при определенных способах чтения (по меньшей мере, некоторых слов) объектный образ всего слова также может внести свой вклад в его распознавание. Именно таким образом можно объяснить тот факт, что лица, страдающие слепотой по отношению ко всем буквам, все же могут читать названия и другие слова в напечатанном варианте (название города или лечебницы), и что больная Лейбе[128], которая долго и безуспешно пыталась выговорить слово, разлагая его на буквы, все таки выговорила его, когда это слово убрали с ее глаз и, таким образом, прекратили стимуляцию к разложению его на буквы. Можно предположить, что в ее случае объектный образ напечатанного или написанного слова был более глубоко запечатлен.(Объяснение Лейбена).

 

Мы исходили из того понимания речевых нарушений, которое стремилось объяснить одни формы афазий через эффекты ограниченных повреждений путей и центров, в то время как другой ряд афазий выводило исключительно из функциональных изменений в речевом аппарате. Мы показали на примере транскортикальной моторной афазии, что для нее локализаторное объяснение неприемлемо, но здесь нужно исходить из предположения о функциональных изменениях. Из критики случая Грашея мы заключили, что амнестические афазии могут быть объяснены не иначе, чем допущением предположения о локализованном повреждении. Мы нашли связующее звено между противоположными друг другу предположениями в представлении о том, что центры речевого аппарата на не прямо деструктивные повреждения реагируют, так сказать, солидарно[129] изменением функционирования. Приняв положения Бастиана, мы классифицировали известные нам изменения функционирования по трем ступеням на основании критерия невозбудимости как: 1.вообще невозбудимые; 2.возбудимые только чувствительным раздражением; 3.те, которые еще работоспособны за счет ассоциативной связи с другим центром.[130] Так как мы уже привыкли искать в любом рассматриваемом случае речевого нарушения последствия повреждения путей, наряду с модификациями функционального состояния, возрастает необходимость уточнения критериев, на основании которых мы будем относить тот или иной симптом речевого нарушения к одной из этих причин.[131]

В дальнейшем мы всецело будем заниматься введением другого понимания речевых нарушений, которое, однако, ранее высказанные возражения не отменяет.[132]

 

[Конец четвертой главы]

[Перейти к пятой главе]

[Перейти к странице сносок и примечаний]