Фрейд З. К пониманию афазий. Критическое исследование (1891)

[Вернуться к пятой главе]

[Перейти к странице сносок и примечаний]

VI. [Глава шестая]

У нас сформировалось представление о строении центрального речевого аппарата, как о совокупности взаимосвязанных областей коры головного мозга, которые заключают между собой пространство между конечными средоточиями Nervus opticus, acusticus и окончаниями моторных нервов головного мозга в левой гемисфере. И, тем самым, вероятно, и достигают той величины протяженности, которую Вернике хотел им присвоить в своей первой работе (1874): область первой архаичной извилины вокруг fossa Sylvii. Мы отказались от того, чтобы локализовать психические элементы речевого процесса в определенных зонах этой области, и приняли предположение, что внутри этой области существуют участки, которые исключены из обычной речевой деятельности и открыты новым приобретениям в сфере языкового познания. Наконец, мы познакомились с тем фактом, что патология предлагает нам центры речи с неопределенными границами[192], к которым приводят анатомические позиционные отношения прилегающих корковых полей и исходящих из правой гемисферы связующих путей. Тем самым  центры речи стали для нас участками коры, которые могут претендовать на особое патологоанатомическое, но ни в коем случае не на особое физиологическое значение. Мы завоевали право отбросить прочь различие между «центральными» или кортикальными афазиями и афазиями проводящих путей, и утверждать, что все афазии основаны на ассоциативном повреждении, то есть на повреждении проводящих путей. Афазия, возникшая благодаря  разрушению или повреждению «центра», является для нас не больше не меньше чем афазией, обусловленной нарушением ассоциативных путей, проходящих в узловом пункте, называемом центром.

Мы установили также, что любая афазия связана с нарушением (возникающем прямо или как следствие удаленного воздействия) в самой коре головного мозга, что свидетельствует о том, что область речи не располагает собственными, ведущими к ней или от нее путями, которые достигали бы периферии тела. Последнее утверждение доказывается тем, что субкортикальные повреждения вплоть до периферии не могут вызывать речевое нарушение, если мы отделим согласно этому определению анартрию (Anarthrie)[193] от других речевых нарушений. Никогда не приходилось наблюдать, чтобы человек в результате повреждения в акустическом стволе, в продолговатом мозге, в области задней пары четверохолмия или во внутренней капсуле, перестал бы понимать слова (словесная глухота), не будучи при этом  глухим во всех других проявлениях. Или чтобы частичное повреждение оптического ствола, промежуточного мозга (Zwischenhirn) и т.д. отняло бы у него возможность понимать прочитанное (сделало бы его слепым для чтения). Во всяком случае, Лихтхайм различает субкортикальную словесную глухоту (субкортикальную сенсорную афазию), субкортикальную моторную афазию, а Вернике допускает также субкортикальные алексию и аграфию.[194] Эти формы речевых нарушений не выводятся из повреждений субкортикальной ассоциативной связки, которую мы можем и не отличать от самого проходящего по коре ассоциативного пучка, но должны отличать от повреждений радиальных речевых путей, ведущих к области речи или от нее. Таким образом, возникает необходимость отказаться от произведения более детального анализа субкортикальных речевых нарушений.

Характеристику субкортикальной сенсорной афазии легко вывести из  схемы Лихтхайма, которая признает для языка особый слуховой путь aА (рис.3, см. выше стр.3). Больной был бы не в состоянии воспринять вновь поступающие словесные звуки, но, располагая звуковыми образами, осуществлял бы все речевые функции полностью корректно. Лихтхайм и в самом деле изыскал случай подобного рода[195], первые стадии заболевания которого были, однако, не полностью ясны, но который в своем конечном проявлении полностью соответствовал образу, возникшего на пути аА повреждения. Я полагаю, что мне было бы исключительно сложно, с учетом того значения, которое придается «звуковым образам» в языковом употреблении[196], подобрать этой субкортикальной сенсорной афазии другое объяснение, которое отказалось бы от допущения ведущего к речевой области слухового пути аА. Я уже пытался этот случай Лихтхайма объяснить индивидуальной независимостью других языковых элементов от звуковых образов, потому что больной Лихтхайма был высокообразованным журналистом. И все же в данном случае это должно было бы предстать не более чем отговоркой.

Я также пробовал поискать подобные случаи в литературе. Вернике сообщает по поводу своего обсуждения работы Лихтхайма, что он сделал аналогичное наблюдение и доложит о нем в предстоящем отчете своей клиники.[197] Но мне не посчастливилось обнаружить это сообщение в литературе.[198] Напротив, я натолкнулся на случай Жиродо[199], который очень похож на случай Лихтхайма. У больной (Bouquinet) речь была совершенно не нарушена, и, одновременно с этим наблюдалась  большая степень выраженности нарушения понимания слов (словесной глухоты), без наличия глухоты как таковой (хотя установление этого последнего факта оставляет желать много лучшего). Она была, по меньшей мере «с трудом воспринимающей (слышащей) слова». Она понимала адресованные ей вопросы лишь после их многократного повторения, а чаще и вовсе не понимала. Когда она понимала один из вопросов и отвечала на него, все последующие ответы продолжали поддерживать однажды спровоцированный ход мысли, не заботясь более о том, чтобы отреагировать на вопросы, заданные позднее.[200] Разница в обоих случаях еще уменьшается, если мы примем во внимание, что больной Лихтхайма демонстрировал поведение отличное от образа действий людей, страдающих непониманием слов (словесной глухотой). Он совершенно не старался понять заданные ему вопросы, вообще не давал ответов, и, казалось, совершенно не желал уделить какое-либо внимание услышанному. Возможно, что больной таким преднамеренным поведением создавал впечатление полного непонимания слов (словесной глухоты), в то время как в других случаях можно было заключить, что его понимание речи было вынужденным многократными настойчивыми требованиями. Люди, страдающие словесной глухотой, воспринимают речь, которую не понимают, они полагают, что что-то понимают и выдают обычно вытекающий из этого предположения  неподходящий к случаю ответ.

В случае больной Жиродо дело кончилось вскрытием, которое указало на повреждения первой и второй височных извилин как на причину ее речевых нарушений, так как такие нарушения часто признавались основаниями для возникновения общей сенсорной  афазии. Никто из бросивших взгляд на заключение, которым Жиродо сопроводил это сообщение[201], не мог бы предположить, что это повреждение обусловило нечто совершенно отличное от обычной формы сенсорной афазии с тяжелым речевым нарушением. Но тут в поле нашего зрения попадает кое-что еще. Повреждение в случае Жиродо не есть нечто обычное, это опухоль (глиосаркома). Мы припоминаем при этом то предположение, которое мы высказывали (стр.36.) при обсуждении транскортикальной моторной афазии, что речевой аппарата, вероятно, демонстрирует не только локальные признаки, но также  видоизменением своей функциональной симптоматики может выдать и болезненные процессы особой природы. Таким образом, мы видим, что случай Жиродо ничего не доказывает в отношении существования субкортикального, ведущего к речевой области пути аА. Опухоль, которую обнаружило вскрытие, прорастала не от белой субстанции наружу, так что на ранней стадии она вызвала бы только субкортикальное повреждение. Она, наверняка, в значительной степени срослась с мозговой оболочкой и легко вырезалась из размягченной белой субстанции. Я полагаю возможным принять для субкортикальной сенсорной афазии причину не в повреждении субкортикального пути аА, но в заболевании той самой области, которая, как правило, отвечает за возникновение кортикальной сенсорной афазии. В отношении особого функционального состояния, существование которого я должен предположить в затронутом заболеванием участке, я не могу сейчас дать исчерпывающее объяснение.[202]Что касается субкортикальной моторной афазии, то мы можем себе позволить все сформулировать короче. Лихтхайм характеризовал ее наличием сохраняющейся способности письма при прочем образе поведения кортикальной моторной афазии.[203]Вернике, который нарушения письменной речи подверг тщательному анализу, сам отбросил этот различительный признак. Для него субкортикальная моторная афазия проявлялась, прежде всего, в том, что больные «в состоянии», «назвать число слогов».[204]Мы слышали (стр. 31), какие споры вызвал этот эксперимент Лихтхайма. Наблюдения Дежерина[205] с тех пор подтвердили значение слогового эксперимента Лихтхайма для диагностики субкортикальной моторной афазии; с той только оговоркой, что эти случае мы можем с тем же успехом причислить к анартрии[206], а не к афазии. Многие, подвергшиеся хорошему наблюдению и подробному изучению случаи, один даже Айзенлора[207], позволяют думать, что повреждение ниже зоны Брока вызывает речевое нарушение, которое можно обозначить как литеральную парафазию, и представляет собой переходное звено от афазии к анартрии. Моторная часть речевого аппарата располагала бы, кроме того,  в придачу к основному еще и особым дополнительным путем к периферии.[208]

Если мы допустим в моторной области языка особый отводящий пучок, мы вскоре заметим, что его повреждение влечет за собой проявления, которые чем глубже, тем больше становятся похожими на анартрию. Собственно афазия остается, таким образом, заболеванием коры головного мозга.

Нам следуем еще добавить к нашему пониманию речевого аппарата то, что он, за исключением пути, повреждение которого проявляет себя через анартрию, не располагает особыми, ведущими к нему или от него путями. О так называемых субкортикальных нарушениях чтения и письма мы коротко выскажемся несколько позднее (стр.73-75.).

 

Сейчас нам следует решить[209], в каких предположениях мы нуждаемся для объяснения речевых нарушений, имея в виду такое построение речевого аппарата. Другими словами, чему нас научило исследование речевых нарушений касательно функции этого аппарата.

При этом мы попытаемся по возможности разделить психологическую и анатомическую стороны изучаемого объекта.

Для психологии единицей речевой функции является «слово», комплексное представление, которое проявляет себя в сложном сопоставлении акустических, визуальных и кинестетических элементов. Знанием этой сложности мы обязаны патологии, которая продемонстрировала нам, что при органических повреждениях в речевом аппарате происходит разложение речи согласно такому составу. Мы уже готовы к тому, что выпадение одного[210] из этих элементов из цельной композиции слова репрезентирует себя как существенный признак, который позволяет нам сделать заключение о локализации заболевания. Обычно вводят четыре части такого словесного образования: «звуковой образ», «визуальный буквенный образ», «образ движения речи»,  и «образ движения письма». Эта композиция, однако, усложняется, когда рассматривают вероятное протекание ассоциативного процесса в его отдельных речевых проявлениях:

1.Мы учимся говорить, и тем самым ассоциируем «словесный звуковой образ» со «словесным иннервационным ощущением».Если мы осуществили говорение, значит мы овладели «представлением о речевом движении» (центрипетальным восприятием речевых органов), так что слово для нас моторно вдвойне обусловлено. Из двух определяющих элементов только первый «представление о словесной иннервации», как кажется, обладает с психологической стороны незначительной ценностью, существование которой как психического момента вообще может оспариваться. Кроме того, после говорения мы получаем «звуковой образ» проговоренного слова. До тех пор пока мы не развиваем дальше наш язык, этот второй «звуковой образ» нуждается в первом[211] только ассоциативно, и не приравнивается к нему. На этой ступени (детского языкового развития) мы обслуживаем себя с помощью языка собственного изобретения, при этом мы ведем себя как моторно-афазические больные, когда ассоциируем различные чуждые словесные звуки с одним единственным звуком собственного производства.

2. Мы изучаем язык других, когда стараемся, сделать звуковой образ собственного производства по возможности похожим, что дает толчок к языковой иннервации. Мы изучаем, таким образом, процесс «повторения вслед за говорящим». Мы пристраиваем слова друг к другу при «связанном говорении», когда мы, иннервируя следующее слово, ожидаем пока дойдет звуковой образ или представление о речевом движении (или оба) предыдущего слова. Точность нашего говорения является, таким образом, сверхобусловленной[212] и может достаточно хорошо перенести выпадение того или иного определяющего элемента. И именно выпадением функции подобной корректуры, через второй звуковой образ и через образ речевого движения, объясняется некоторое своеобразие – физиологическое или патологическое – парафазии.
3. Мы учимся разбирать слово по буквам, когда соединяем визуальные образы букв с новыми звуковыми образами, которые нам напоминают уже известные словесные звуки. Звуковой образ, обозначенный буквами, мы сразу называем, так что буква нам опять таки кажется определяемой посредством двух звуковых образов, которые покрывают друг друга, и двух моторных представлений, которые друг другу соответствуют.
4. Мы учимся читать, сопоставляя по определенным правилам, друг за другом словесно-иннервационные представления и представления словесных движений, которые мы получили при проговаривании отдельных букв, так что возникают новые моторные представления слов. Как только проговорена последняя, мы обнаруживаем по звуковому образу нового словесного представления, что нам давно знакомы полученные таким путем образ словесного движения и словесно-звуковой образ, и к тому же они являются идентичными образам, используемым во время говорения. Мы осуществили ассоциацию полученных буквенным способом речевых образов со значением, которое соотносится с первичными словесными звуками. Сейчас мы уже читаем с пониманием. Если изначально мы говорили не на литературном языке, а на диалекте, мы должны будем полученные буквенным способом образы словесных движений и звуковые образы сверх того ассоциировать со старыми и, таким образом, изучить новый язык, что, конечно, облегчается близостью письменного языка и диалекта.

Из приобретенного представления об обучении чтению, можно увидеть, что оно является очень сложным процессом, которому должно соответствовать повторяемое туда и обратно ассоциирование. Нужно быть готовым к тому, что нарушения чтения при афазии будут представать в самой разной форме. Большей частью повреждение визуального элемента во время чтения будет характеризоваться только нарушением  чтения по буквам. Сложение букв в слово осуществляется во время их перенесения по речевому пути, который при моторной афазии упразднен. Понимание прочитанного происходит посредством  звуковых образов, которые предъявляют выговариваемые слова или посредством образов словесного движения, которые возникают при говорении. Понимание прочитанного, в этом смысле, обнаруживает себя как функция, которая прекращает свое существование не только при моторном, но и при акустическом повреждении, и далее как функция независимая от реализации процесса чтения. Путем самонаблюдения каждый осознает, что существует множество способов чтения, из которых тот или иной может в любой момент отказаться от понимания читаемого. Когда я читаю корректуры, и намерен особое внимание уделить визуальным образам  букв и другим письменным знакам, смысл прочитанного ускользает от меня настолько, что для стилистической правки я нуждаюсь в дополнительном прочтении. Если я читаю книгу, которая мне интересна, к примеру, роман, я вовсе не замечаю опечаток, и может случиться так, что в моей голове не сохраняться имена действующих лиц, но лишь беспорядочная вереница воспоминаний об этих именах коротких или длинных, потому что они содержат отдельные бросившиеся в глаза буквы x или z. Если я собираюсь читать вслух и должен уделить особое внимание звуковым образам моих слов и интервалам между ними, я снова нахожусь в опасности, очень мало заботиться о смысле читаемого. И как только я устаю, я читаю так, что только другие еще могут понять, что я прочел, а я сам этого уже не знаю.[213]Это все феномены частичного, распределенного внимания, которые именно сейчас подлежат рассмотрению, потому что понимание прочитанного осуществляется по столь длинному окружному пути. То, что о таком понимании не может быть и речи, когда сам процесс чтения связан со сложностями,  становится ясным из аналогии с нашим поведением при обучении чтению, и мы должны защититься от того, чтобы не воспринять выпадение одного из таких пониманий как признак, свидетельствующий о прерывании какого-то пути. Громкое чтение нельзя принять ни за какой другой процесс, кроме как за тихое чтение, с единственной разницей в том, что оно помогает отвлечь внимание от сенсорной части процесса чтения.

5. Мы учимся писать, репродуцируя визуальные образы букв посредством иннервационных образов руки, пока не возникнут такие же или похожие визуальные образы. Как правило, письменные образы только похожи на образы чтения и должны быть сверхассоциированы, потому что мы читаем напечатанный шрифт, и учимся писать рукопись.[214] Письмо предстает в данном случае как процесс более простой по части задействованных соотношений и менее уязвимый со стороны разнообразных помех, чем чтение.
6. Можно предположить, что в дальнейшем мы осуществляем отдельные речевые функции по тем же самым ассоциативным путям, по которым мы их и изучали.[215]Здесь, конечно, могут иметь место сокращения и замещения, но не всегда легко определить какого рода. Их значение еще более снижается за счет того, что в случаях органического повреждения речевого аппарата, вероятно, нарушенного в какой-то мере как целое, требуется возвращение к первичным, наиболее надежным и обстоятельным способам ассоциирования.[216]Для упражнения в чтении в таких случаях без сомнения становится значимым влияние «визуального словесного образа», так что отдельные слова (имена собственные) также могут быть прочитаны с использованием окружного пути по буквам.

Психологическая схема словесного представления.[217]

Словесное представление проявляется как закрытый комплекс представлений, в отличии от объектных представлений, которые наоборот открыты. Словесное представление не всеми своими частями связано с объектным представлением, но только посредством звукового образа. Среди объектных ассоциаций это преимущественно визуальные, которые представляют объект примерно также, как звуковой образ представляет слово. Связи словесного звукового образа с другими объектными ассоциациями как и с визуальными не отмечены.

 

Слово является, таким образом, комплексным, состоящим из вышеприведенных образов представлением, или, говоря иначе, слову соответствует запутанный ассоциативный процесс, в который вместе входят служащие его основой элементы визуального, акустического и кинестетического происхождения.

Однако, слово обретает свое значение благодаря связи с «объектным представлением»[218], по меньшей мере если речь идет о существительном. А само по себе объектное представление является в свою очередь ассоциативным комплексом, состоящим из разнородных визуальных, акустических, тактильных, кинестетических и других представлений. Мы позаимствуем у философии понятие о том, что объектное представление, кроме того, не заключает в себе ничего другого, как только видимость «вещи», для которой различные «свойства», чувствительные впечатления  характерны только в силу того, что мы, при перечислении впечатлений, которые мы получили от предмета, можем добавить в ту же самую цепочку ассоциаций целый ряд новых впечатлений (Й.С. Милле).[219] Объектное представление не показывается перед нами  закрытым и изолированным, в то время как словесное представление, напротив, является именно законченным, пусть даже и способным к расширению своих границ.

Утверждение, которое нам следует вывести на основании данных патологии, состоит в том, что словесное представление своим сенсибельным окончанием (посредством звуковых образов) прикреплено к объектному представлению.[220] Тем самым мы приходим к тому, чтобы принять идею о  существовании двух классов речевых нарушений: 1. Афазию первого порядка, вербальную афазию, при которой повреждены только ассоциации между отдельными элементами словесного представления, и 2. афазия второго порядка, асимволическая афазия, при которой нарушена ассоциация словесного и объектного представлений.

Я применяю обозначение асимволического в другом смысле, нежели это принято со времен Финкельбурга[221], потому что мне кажется, что отношение между словесным и объектным представлением скорее заслуживает наименования «символического»[222], чем связь между объектом и объектным представлением. Нарушения в узнавании предметов, которые Финкельбург объединил как асимволию[223], я бы предложил называть «агнозией»[224].

Нам кажется возможным, что агностические нарушения, которые способны проявиться только при двустороннем и обширном повреждении коры, повлекут за собой также и нарушения речи, потому что все импульсы к спонтанному говорению берут свое начало в области объектных ассоциаций. Этот вид речевых нарушений я бы назвал афазиями третьего порядка или агностическими афазиями. Клиника действительно знакомит нас с некоторыми случаями, которые требуют именно такого понимания.

Первую из ряда таких агностических афазий представляет собой случай Фарге,[225] который наблюдался очень плохо, был обозначен как «Aphasie chez une tactile», и прокомментирован абсолютно несоответствующим образом. Все же я надеюсь, что смогу  прояснить (некоторые моменты) достаточно для понимания истинного положения вещей.

Речь шла о больной, которая потеряла зрение по причине церебрального нарушения, то есть, вероятно, имела двусторонние очаги поражения коры головного мозга. Она не реагировала, когда с ней заговаривали, и, когда с ней хотели войти в контакт, непрерывно повторяла тоном крайнего нетерпения: «Je ne veux pas, je ne peux pas!». Она также не узнавала врача по голосу. Но, как только врач проверял ее пульс, то есть давал ей таким образом, тактильное представление, она его узнавала, правильно называла его имя, общалась с ним без всяких речевых нарушений и т.д., до тех пор пока он не отпускал ее руку, становясь, тем самым, для нее недосягаемым. То же самое происходило, когда ей предоставляли тактильное понятие объекта (обонятельное, вкусовое представление). До тех пор, пока она его чувствовала, в ее распоряжении были требуемые слова, и вела она себя абсолютно адекватно. Как только воздействие тактильных ощущений прекращалось, она повторяла свое монотонное заклинание нетерпения или говорила несвязанные друг с другом слоги, показывая полную недоступность понимания речи. Эта больная имела совершенно неповрежденный речевой аппарат, которым она, однако, не могла располагать до тех пор, пока он не получала импульса от какой-либо объектной ассоциации, и только с помощью последней ее речевой аппарат мог быть задействован.

Для второго подобного наблюдения повод предоставил К.С.Фрейнд[226], который ввел категорию оптической афазии. Больной Фрейндса демонстрировал трудности при спонтанном говорении и при назывании предметов, совсем как в случае сенсорной афазии по причине повреждения акустической области. К примеру, «свечу» он называл «очками». Когда смотрел на нее второй раз, он говорил: «Это то, что нужно насаживать сверху, цилиндр», после этого: «Это же стеариновый свет».[227] Если же его просили с закрытыми глазами взять в руку предмет, он быстро находил правильное название. Речевой аппарат был, таким образом, неповрежден, только ошибочно реагировал на оптические объектные ассоциации, в то время как совершенно исправно работал под воздействием тактильных объектных ассоциаций. Впрочем, влияние нарушения  объектных ассоциаций в случае Фрейндса не заходило так далеко, как у больной Фарге.

Больной Фрейндса показывал прогрессирующее ухудшение, впоследствии  абсолютно перестал понимать слова (словесная глухота), и при вскрытии показал повреждения, затрагивающие не только область зрения, но и область речи. Тот факт, что нарушения оптических элементов объектных представлений могут оказывать такое влияние на речевую функцию, объясняется тем, что зрительные образы являются наиважнейшей и самой значимой составной частью наших объектных представлений. Если у какого-либо человека мыслительная работа осуществляется большей частью с помощью таких оптических образов, что зависит по Шарко от индивидуального склада[228], двусторонние повреждения в оптических зонах коры головного мозга должны также вызвать нарушения речевого функционирования, которые выходят далеко за рамки нарушений, объясняемых локализацией. Фарге свое наблюдение мог бы с большим правом обозначить как «Aphasie chez une visuelle».

В то время как эти случаи агностической афазии основывались на удаленном функциональном воздействии без органического повреждения речевого аппарата, в случаях вербальной и асимволической афазии наблюдается выраженное повреждение самого речевого аппарата. Здесь мы постараемся по возможности разделить  функциональные и топические моменты.

Мы сделаем набросок схемы, которая даст нам понятие о более точном анатомическом расположении[229] элементов, и позволит представить отношения отдельных компонентов речевой ассоциации (Рис.9). В ней мы представим по кругу не так называемые центры речи, но поля мозговой коры, между которыми протекают речевые ассоциации. Встречающиеся на их пути первыми части речевого поля завоевали значение речевых центров, благодаря (осуществляемым рукой, речевой мускулатурой и оптикой) перекрестным связям с другой гемисферой.

 

Для наглядного объяснения речевых центров. Корковые поля акустики, оптики, руки и речевой мускулатуры представлены схематичными кругами. Исходящие от них, и попадающие во внутрь речевого поля ассоциативные пути показаны пучками лучей. Там, где последние скрещиваются с пучком, отделенным от своего начала, возникает «центр» для соответствующего ассоциативного элемента. В акустическом поле не обозначены двусторонние связи, частично, чтобы не запутывать рисунок, частично из-за неясности, которая возникает в отношениях слухового поля и акустического речевого центра.- Связи с оптическим полем также разделенные на два пучка, позволяют предположить, что ассоциация чтения относительно движений глаза осуществляется особым образом. [230]    

 

Это проявляется в том, что существуют три речевых нарушения, которые в случае вербальной афазии служат выражением локализации повреждения. Если повреждение находится   в  частях речевого поля,  которые известны как центры речи и соседствуют с полями коры, то последствием этого будет: 1. Перенесение[231] на речевой путь, 2. Перенесение на письменный путь руки, 3.Узнавание букв невозможно, то есть возникают несложные случаи моторной афазии, аграфии, буквенной алексии. Чем дальше в центр проникает повреждение речевого поля, тем менее выраженным будет эффект выключения одного из элементов из речевой ассоциации, и тем более проявление речевого нарушения будет зависеть от функциональных моментов, которые являются определяющими для речевого аппарата независимо от места повреждения. Мы можем, таким образом, в случае вербальной афазии только выпадение отдельных ассоциативных элементов отнести на счет локализации и объяснить ею. Это способствует постановке точного диагноза, если повреждение проходит не глубже в речевую область, но распространяется вширь на граничащие с ней поля коры головного мозга, то есть если моторная афазия сопровождается гемиплегией, а алексия гемианопсией.

Асимволическое речевое нарушение может представать в некоторых случаях в чистом виде, или же как последствие нарушения, которое не расширяется, но пролегает вертикально  в направлении ассоциаций. Так это происходит в случае Хойбнера[232], который демонстрирует прямо таки идеальное отграничение речевой области от ее ассоциаций, благодаря очагу размягчения, который окружает узлы речевой области и ее акустический регион. Асимволическое речевое нарушение без осложнений (с сохранением всех словесных ассоциаций) может проявиться также вполне вероятно, только  в функциональном состоянии всего речевого аппарата, потому что некоторые факты указывают на то, что связь словесного и объектного представлений является наиболее уязвимой и легко исчерпаемой частью речевого процесса, своего рода его слабым звеном.[233]

Пик, к примеру, в одной очень интересной работе о проходящей словесной глухоте уделил внимание эпилептическим припадкам.[234]Наблюдаемая им больная демонстрировала в промежутках между приступами асимволическое речевое нарушение. Она была способна раньше повторить предварительно сказанное, прежде чем она его понимала.

Проявление эхолалии, повторения вопросов, по всей вероятности, тоже должно относиться к асимволическому нарушению.[235]В некоторых из таких случаев, к примеру, в одном из случаев Скворцова[236] и Френкеля [237](у Балле) эхолалия оказывается средством восстановить с большим трудом осуществляемое соотношение услышанного с объектными ассоциациями через усиление словесных звуков. Эти больные понимали вопрос не непосредственно, но понимали и могли ответить, после того как они его повторили. Здесь было бы уместно вспомнить список Ч.Бастиана, согласно которому речевой центр, поврежденный в своих функциях, сначала теряет способность к работе по «произвольному» импульсу, в то время как сенсибельные стимулы могут оставаться функциональными и в ассоциации с другими речевыми центрами.[238] Каждый «произвольный» импульс речевых центров исходит из области акустических представлений и заключается в их возбуждении посредством объектных ассоциаций.[239]

Таким образом, мы обнаружили, что возникновение так называемой транскортикальной сенсорной афазии может быть обусловлено повреждением, но каждый раз должно быть подкреплено функционально. Обе разновидности причин действуют здесь в одном и том же направлении. Чаще, чем чисто асимволическая встречается смешанная форма афазии, асимволически вербальная, обусловленная повреждением акустического элемента речи. Так как все остальные вербальные ассоциации привязаны к звуковому образу, какое-либо повреждение речевой области вблизи акустического поля повлечет за собой оба следствия, как прерывание связи словесных ассоциаций между собой, так и нарушение отношения словесной ассоциации с объектной. Полученная в результате картина представляет собой четкий образ сенсорной афазии Вернике, и включает в себя  нарушения в понимании чтения, в говорении и в повторении вслед за говорящим. Область, на которую распространяется влияние этого повреждения, настолько велика, что при небольших повреждениях четко обозначается то вербальное, то асимволическое нарушение. Анатомически точное знание зон, в которых оканчиваются разнородные пути акустического речевого поля, являлось бы, конечно, со всех сторон необходимым для более точной локализации. Однако, таковым в настоящий момент мы не располагаем.

Мы можем предположить, что наиважнейшим ассоциативным направлением для символических ассоциаций являются те, которые связаны с оптическим полем коры головного мозга, потому что среди объектных ассоциаций оптические воспоминания, как правило, играют главную роль. Если осуществление таковых ассоциаций становится невозможным, речевое поле может еще, тем не менее, получать импульсы из прочих частей коры, собственно от тактильных, вкусовых и других ассоциаций, которые в состоянии запустить процесс производства речи. Таким образом, нам удалось объяснить, что спонтанная речь, при столь четко выраженных симптомах асимволически вербальной афазии не прекращается, но носит характер ограниченного употребления  частей речи с узким значением.[240] Эти (существительные, прилагательные) большей частью произносятся на основе оптической стимуляции. Опираясь же на другие объектные ассоциации, которые, вероятно, поступают в другие зоны акустического поля, речевое поле продуцирует искаженную речь, или транслирует все возможные импульсы, не нуждающиеся в узких объектных ассоциациях, такие как частицы, слоги (тарабарщину), по моторному речевому пути.[241]

Мы помним, что между (распространенными по очень большой области) корковыми окончаниями оптики и акустики проходят не только пути, осуществляющие связь словесного и объектного представлений, но также и путь, который дает возможность понимания визуальных буквенных образов. Таким образом, вполне возможно осуществление  при определенной локализации, наряду с нарушением чтения, также асимволического речевого нарушения на основании анатомического соседства. И клиника показывает, что такого рода комбинация алексии с более или менее выраженной асимволией, в самом деле, наблюдается при заболевании париентального края (des parientales Randes)первой архаичной извилины(Urwindung). Хотя сочетание обоих симптомов, как уже было сказано, не является необходимым. Повреждения этой области проявляются иначе только в форме алексии как чисто вербального нарушения. Если при этом же возникает и асимволия, то, должно быть, наличествуют двусторонние повреждения оптической корковой области. Вблизи акустической речевой зоны асимволия возникает уже вследствие одностороннего повреждения (из-за связи «речевого центра» с оптическими излучениями из обеих гемисфер). Комбинация асимволии со словесной глухотой (непониманием слов) может, таким образом, осуществиться легче, чем сочетание асимволии с алексией. Первая нуждается  только в одностороннем повреждении вблизи акустического коркового поля, для второй необходимо двустороннее повреждение, которое может далеко отстоять от него.[242]

К.С.Фрейнд описал[243] комбинированное речевое нарушение, о котором идет речь, как оптическую афазию, не отделив при этом, как мне кажется, часть агностической афазии от асимволической.[244]

 

Как мне кажется, до этих пор мы смогли проследить влияние топического момента повреждения на симптомологию речевых нарушений. В основном мы обнаружили, что это влияние становится ощутимым, когда выполняются два условия: 1. Если повреждение располагается в одном из речевых центров в нашем смысле слова (в крайних регионах полей речевых ассоциаций), и 2. если оно (повреждение) обусловливает полную функциональную несостоятельность (этого речевого поля). Успех повреждения тогда проявляется в выпадении одного из элементов, которые вместе входят в состав речевой ассоциации. Во всех остальных случаях следует принимать во  внимание наряду с топическим моментом функциональные отношения, а именно, тогда мы должны выяснить, какое из двух приведенных условий осталось невыполненным. Если повреждение затрагивает один из узлов речевого аппарата, не разрушая его при этом, значит, этот элемент речевой ассоциации будет реагировать на повреждение как целое изменением функционального состояния.[245] Здесь как раз пригодятся модификации[246] Бастиана. Если же повреждение, напротив, расположено в центре, тогда оно само при деструктивном воздействии не сможет сделать ничего другого, кроме как ввести общие функциональные ограничения, каковые, проявляющие себя в общих свойствах речевого аппарата, я уже пробовал перечислять. По поводу широты распространения повреждения можно только сказать, что оно ни с какой из сторон не может затрагивать центр (речи).

Среди всех высказываний о патологических отношениях в функции речевого аппарата, мы выделили суждение Хуглингс Джексона, которое представляет все эти способы реагирования как случаи обратного функционального развития (дис-инволюции[247]) высокоорганизованного аппарата и, тем самым, соотносит их с ранними состояниями его функционального развития.[248] Таким образом, под влиянием любых изменений, позже развившиеся и выше стоящие ассоциативные структуры теряются, а ранее полученные, более простые сохраняются.[249]

Под такое определение подпадает большое число проявлений афазии.[250]1. Сначала потеря новых речевых приобретений, таких как сверхассоциации при освоении родного языка вследствие какого-то заболевания речевого аппарата. Далее функция речевых остатков[251] при моторной афазии, когда довольно часто в распоряжении больного сохранными остаются только «да» и «нет» и другие слова, используемые с самого начала говорения.

2. Другое утверждение может звучать так, что наиболее часто употребляемые ассоциации раньше всего сталкиваются и противостоят влиянию разрушения. Сюда относится и то, что больные аграфией могут раньше всего писать свои имена, чем оказываются способны, если вообще оказываются, воспроизводить в письме другие свои познания. (Сохранения имен собственных при моторной афазии, напротив, не происходит, да его и не следует ожидать, потому что свои имена мы произносим очень редко.) Влияние профессии может показаться на основании этого суждения существенным; так что я позаимствую у Хэммонда наблюдение за одним капитаном судна, который стал асимволически-афазическим больным, и вынужден был обозначать все предметы именами различных корабельных объектов.[252] Так же, согласно этому утверждению, все речевые функции были способны в той или иной мере оказать сопротивление повреждению. Я склоняюсь к тому, чтобы случай адвоката у Марсе[253], в афазии которого особенно мало пострадала функция письма по слуху, вместе с автором отнести на счет постоянной тренировки этого умения при принятии информации. Мы вправе ожидать, и это должно быть рассмотрено подробно, что некоторые симптомы афазии у людей высокообразованных будут проявляются иначе, чем у тех, которые мало способны к говорению.
3. То, что интенсивное ассоциирование также как результат редкого речевого процесса дает силу для преодоления повреждения, я приводил раньше при упоминании речевых остатков, которые по Хуглингс Джексону являются последними словами.
4. Далее следует заметить, что словесные представления, которые принадлежат ряду ассоциаций, сохраняются лучше, чем стоящие особняком, и что слова остаются неповрежденными тем легче, чем более далекими являются относящиеся к ним ассоциации. Первое утверждение оказывается действенным, к примеру, если речь идет о ряде чисел, последовательности дней недели, месяцев и т.д.[254] Больной Грашея[255] мог назвать требуемое число не прямо, он помогал себе тем, что считал с начала, пока не доходил до нужной цифры. В этом случае мог быть выдан целый ряд ассоциаций, но не отдельная составляющая этого ряда, чему, среди прочих, Кусмауль привел огромное количество примеров. Да, случается и так, что лица, которые не могут от себя произнести ни одного слова, в состоянии спеть весь текст песни.
5. При нарушении речи вследствие асимволии ясно видно, что чаще всего утрачиваются те слова, которые имеют узкое значение, то есть те, которые могут быть найдены только посредством малочисленных и определенных объектных ассоциаций. – Имена собственные забываются первыми, уже при физиологической амнезии, при асимволии страдают прежде всего существительные, потом прилагательные и глаголы.[256]
6. Влияние усталости при очень продолжительных ассоциативных процессах, сниженная длительность впечатлений от органов чувств, изменчивое непостоянное внимание являются теми факторами, которые очень часто при вычленении речевого нарушения подлежат пристальному рассмотрению, и не нуждаются ни в каком дополнительном подтверждении.

Большинство из представленных здесь фактов выявляются из общих свойств направленного на производство ассоциации речевого аппарата, и действуют схожим образом применительно к иным направлениям деятельности других областей головного мозга, функционирующих в сфере патологических отношений. Вероятно, самый бросающийся в глаза контраст инволюции устройства речевой области представляет собой общая потеря памяти, то есть утрата всех корковых ассоциаций до единой вплоть до самого раннего периода, которую можно наблюдать после травмы головы.

 

Многократно обсудив три ступени снижения функциональной способности, которые Ч.Бастиан определил для центров речи,[257]мы можем принять ту же самую градацию, даже когда мы делаем обзор центров речи в физиологическом смысле, тем более, что мы в то же время утверждаем, что оптическая, акустическая, кинестетическая часть речевого аппарата является еще в тех или иных условиях работоспособной. При этом, нам всегда следует держать в поле зрения тот факт, что модификации Бастиана действительны главным образом для повреждений не полностью деструктивной природы[258], для наших центров, потому что, если повреждение затрагивает не все речевые элементы одного происхождения, как это случается при его нахождении в пункте сбора, функция нервной ткани, оставшаяся неповрежденной, возьмет на себя функции пострадавшей и покроет ее ущерб. За таким утверждением, конечно, стоит предположение, что отдельные нервные волокна и нервные клетки затребованы не только для выполнения одной единственной функции[259], но, что здесь существует достаточно сложное соотношение.

Модификации Бастиана представляют собой в любом случае ступень дис-инволюции[260] в определенном смысле, ступень обратного функционального развития. Однако, я нахожу целесообразным, сделать каждый элемент речевой ассоциативной деятельности объектом особого рассмотрения.

1.Акустический элемент является единственным элементом, который функционирует на основании трех различных видов импульсов. Названный Бастианом «произвольным», первый из них заключается в возбуждении объектных ассоциаций, если выражаться точнее, в инициировании всех остальных видов деятельности коры.[261] Он является, как мы уже слышали тем элементом, который, при повреждении акустического центра отказывает прежде всего, результатом чего оказывается парциальное асимволическое нарушение. Манифестация последнего состоит в нарушении спонтанной речи и произвольного называния предметов, в наиболее легких случаях, в затруднениях при нахождении слов с узким значением и меньшим кругом ассоциаций.

Ассоциативная деятельность акустического элемента находится в самой середине общей речевой функции.[262] Случай произвольного отказа при сохранении ассоциативной способности с визуальным элементом иллюстрируют примеры Грашея[263] и Грейвза[264]. Примеров тому, что акустический элемент больше не производит ассоциаций, но еще работает на основе прямого раздражения, я найти не могу. Такое состояние, вероятно, совпадает с полной неспособностью активации, потому что задача акустического центра состоит в производстве ассоциации, а не в перенесении ее по какому-то пути к периферии. Напротив, случай, когда акустический элемент на основании периферического возбуждения еще производит вербальные ассоциации, но больше не в состоянии поставлять символические, может иметь место. Такое нарушение будет проявляться опять таки в асимволии (транскортикальная сенсорная афазия Лихтхайма). Мы склоняемся к тому, чтобы сделать заключение, что последняя форма речевого нарушения может возникнуть  как на основании повреждения самого акустического центра, так и благодаря удаленному от него повреждению где-то в зоне между акустическим центром и оптической областью коры. В первом случае это повреждение являлось бы функциональным, во втором топически обусловленным.

Невозбудимость акустического элемента, которая проявляется в форме словесной глухоты (непонимания слов), должна, разумеется, каждый раз трактоваться как топический симптом. Исключение могут представлять те, достаточно темные случаи, упоминания о которых я находил у Арнода[265], и которые можно было бы обозначить как словесная глуховатость. В их понимании следует исходить из того, что они каждый раз демонстрируют значительную степень общей двусторонней глуховатости. Эти больные говорят полностью корректно, но понимают лишь с трудом в случае особенно медленной и отчетливой артикуляции при повторении ранее сказанного. Так как после этого они показывают полное и без особых раздумий осуществленное понимание речи, следует отказаться от предположения центрального повреждения  в акустической речевой области. Разница в поведении этих больных от страдающих общей глуховатостью состоит только в том, что последние понимают одновременно с произнесением речи, то есть ассоциируют, в то время как у первых понимание речи начинается лишь тогда, когда периферическое раздражение переступает определенную пороговую величину.

Словесное понимание при периферической стимуляции мы, вероятно, не можем представлять себе простым проведением акустических элементов к элементам объектных ассоциаций. Скорее, при восприятии речи с полным пониманием,  будет иметь место стимуляция акустическими элементами и, одновременно, вербально ассоциативной деятельностью, так как мы в какой-то степени повторяем про себя услышанное и, таким образом, одновременно  подкрепляем понимание нашими ощущениями речевой иннервации. Более высокая ступень внимательности в процессе слушания будет сопровождаться более интенсивным перенесением услышанного по моторному речевому пути. Можно себе представить, что эхолалия [266]тогда наступает при возникновении препятствия ассоциативному проведению к объектным ассоциациям, где общее возбуждение в этом случае выражается в усиленном и громком повторении вслед за говорящим.

2.Визуальный элемент напрямую не связан  с объектными ассоциациями (наши письменные знаки не являются как у других народов прямыми символами понятий, но только звуков); при этом выпадает функциональная ценность визуального элемента как произвольного стимула. Он задействован большей частью при периферическом возбуждении, и только в случае спонтанного письма имеет место его изолированно ассоциативная востребованность. Выражением повреждения визуального речевого элемента может рассматриваться неузнавание букв, потому что «чтение» является намного более сложной функцией, которая может быть нарушена при очень разнородных повреждениях. Здесь, как мне кажется, может возникнуть парадоксальная ситуация, когда элемент более не способен к периферической стимуляции, но еще допускает ассоциативную. Однако, имеются случаи, когда буквенные образы не узнаются, но при этом хорошо пишутся. Вернике[267] называет такие случаи субкортикальной алексией и объясняет их с позиции локализации, то есть через топический момент. Он различает три нарушения чтения, при которых обычное словесное понятие (С) остается неповрежденным. (Рис.10).

1.Кортикальная алексия характеризуется прекращением функции письма и чтения. 2.Субкортикальная алексия: прекращение функции чтения; письмо осуществляется без всяких затруднений за исключением письма по предложенному образцу. 3.Транскортикальная алексия: прекращение функции письма и чтения, при сохраняющейся способности механически копировать напечатанное и написанное.

а — оптический письменный образ, В — моторный центр движений письма, с=а+b — понятие слова.

 

Возражение против этой схемы нарушений буквенного чтения представляется очень простым. Если разрыв при субкортикальной алексии находится на периферическом пути, который ведет к а, то от представленной буквы в коре не остается никакого впечатления, она не воспринимается зрением, и поэтому также не может быть воспроизведена по написанному  или напечатанному. Тогда следовало бы  допустить, что каждая такая буква воспринимается зрением с помощью двух путей, один из которых регистрирует ее как обычный визуальный объект, другой же как речевой символ. При так называемой словесной глуховатости  (снижение функции понимания слов) это возражение не может иметь место, потому что не услышанное  слово нельзя и повторить вслед за говорящим. Однако, так как не узнанная буква может быть механически повторена, исключается предположение о не узнавании ее вследствие повреждения пути а. Здесь идет речь не о нарушении восприятия, но о нарушении ассоциации. Чтобы спасти свою попытку объяснения  Вернике различает «копирование» и «срисовывание»[269]. Но я  полагаю, что для обеих моторных функций  разрыв пути а представляет из себя препятствие, если мы только и в самом деле не готовы предположить,  что один буквенный образ попадает в мозг с помощью двух периферических путей, как общий объект и как объект для речи.[270]

Копирование отличается от срисовывания только градуально, большей легкостью, которую приносит с собой понимание явления, в остальном же это то же самое действие и выполняется оно тем же образом. Каждому из нас для срисовывания непонятных ему знаков требуется высокая степень внимания, которая у афазических больных вообще вызывается с большим трудом.  Или же копирование заключается в замещении печатных образов  буквами письменных образов. Это проявляется в том, что мы учимся читать напечатанный и написанный шрифт, но не учимся писать печатным шрифтом[271], и копирование, поэтому оказывается независимым от понимания прочитанного. Один маленький пациент Бернарда (1885) был особенно примечателен той легкостью и точностью, с которой он производил это замещение при копировании, не умея ни в малейшей степени прочитать то, что он копировал.

Как мне кажется, объяснение так называемой субкортикальной алексии нужно искать где-то в другом месте. При письме, как и при говорении, мы получаем кинестетические восприятия о движениях, которые выполняют задействованные мускулы.

Но, кинестетические восприятия руки яснее и интенсивнее чем восприятия речевой мускулатуры. Это является следствием того, что мы придаем большую значимость этим восприятиям руки также при исполнении других функций, как и того, что они связаны еще и с визуальными впечатлениями. Мы видим себя пишущими, но не видим себя говорящими. Поэтому мы в состоянии писать непосредственно вслед за звуковым образом с помощью кинестетических восприятий, и обходить при этом визуальный элемент.

При субкортикальной алексии мы можем предположить, что речь идет об экстремальном повреждении в речевом поле, потому что очень часто она проявляется в сопровождении гемианопсии. Общая моторная часть аппарата в этом случае может быть сохранена и письмо тоже будет возможным по прямому пути от звуковых образов. В некоторых из этих случаев субкортикальной алексии, как уже было упомянуто ранее (стр.43) , будет наблюдаться способность читать во время письма. Буквенные образы, неспособные к прямой ассоциации с акустическим элементом, приводятся к ассоциации кинестетическими восприятиями, разбуженными срисовыванием, и этим путем достигается понимание.

Почти все авторы, которые приводили примеры письменных нарушений и нарушений чтения при смешанной афазии, предполагали, что письменное нарушение чаще сопровождается моторным речевым нарушением, чем нарушением чтения. Это было бы невозможно, если бы письмо у упражняющихся не формировалось бы независимо от буквенных образов. Я полагаю, и о том же свидетельствует самонаблюдение, что кроме иностранных слов, имен собственных и слов, которые были выучены в процессе чтения, при спонтанном письме не опираешься на визуальный элемент.[272]

Нарушение узнавания букв влечет за собой естественным образом неспособность читать. Напротив, может встречаться сохранная способность узнавания букв при нарушениях чтения, и именно вследствие очень разнородных повреждений и состояний, как легко понять из более ранних замечаний о спутанных ассоциативных процессах при актах чтения. Нарушение чтения может быть только следствием легкого утомления визуальной функции, и при этом не возникает моторная афазия или акустическое ассоциативное нарушение (к примеру, случай Бертолля у Бернара[273]; так называемая  (Берлином[274]) дислексия[275]). Этот случай напоминает о том, что неспособность к чтению предшествует удачной на короткое время попытке разложения по буквам, и допускает толкование в том смысле, что пострадавший визуальный элемент, пусть даже выполняющий простую функцию, однажды справился с нелегкой задачей установления ассоциации визуальных образов с акустическим или кинестетическим элементом. Но он (визуальный элемент) далее не мог выполнить многократное повторение и правильную организацию этой функции, – которая, для того чтобы осуществился процесс чтения, должна протекать с определенной скоростью. Однако,  это как раз тот случай, когда утрачивается более сложная функция при сохранении более простой.[276]

Нарушение чтения иногда может быть проявлением повреждения моторного, а иногда и акустического речевого элемента, при этом, разумеется, его диагностическое значение нивелируется. Я полагаю, что можно, в общем, утверждать, что в результате моторной афазии происходит прекращение функций понимания чтения, и так называемого механического чтения, поскольку понимание чтения возможно только после перенесения импульса от визуальных элементов к моторным, через ассоциацию последних с акустическими элементами. При акустическом повреждении, напротив, так же как и при асимволии может остаться сохранным чисто механическое чтение. Впрочем, объяснение нарушений чтения, в которые я подробно не стал вдаваться, готовит нам некоторые сложности, которые не будут решены ни принятием только топического момента ни предположением известного функционального изменения. В сложных случаях остаются сохранными то те, то эти фрагменты функции, вероятно, в зависимости от элементов, которые служат для осуществления ассоциации в том или ином направлении, тут или там остается сохранной большее число функциональных компонентов.

3.Моторный элемент (иннервационный образ или образ движения) сулит нашему рассмотрению не слишком много трудностей. Мы предположим, что для одного и того же  (моторного элемента) произвольное или ассоциативное возбуждения совпадают, потому что при спонтанной речи говорение производится посредством звуковых образов. Также и так называемое периферическое возбуждение представляет собой ассоциацию, потому что оно осуществляется или (при повторении вслед за говорящим) с помощью акустического элемента, или (при чтении вслух) визуальным элементом. Вероятно, может произойти случай, когда последнее возбуждение произошло успешно, в то время как первое отказало, и наоборот. При рассмотрении  так называемой транскортикальной моторной афазии мы познакомились со случаем, когда моторный элемент еще реагировал на периферическое ассоциативное возбуждение, в то время как на произвольно- ассоциативное уже нет.[277]

В остальном, понимание более старой и известной формы речевого нарушения, моторной афазии предлагает больше трудностей, чем это можно себе представить. Мы уже выказывали неуверенность при упоминании о том, действительно ли при моторной афазии символическая ассоциативная функция (произвольное возбуждение звуковых образов) остается неповрежденной. Доказательство противоположного показало бы, что выключение моторного элемента имеет именно настолько же малое влияние на функцию акустического элемента, насколько противоположно большое мы ему приписывали долгое время. Далее необъясненными остаются случаи моторной афазии с буквенной слепотой (непониманием букв),  которые почти невозможно отнести к случайным совпадениям.[278] Наконец, ждет удовлетворительного объяснения и тот факт, что случаи с тотальной моторной потерей речи, при которых речевой запас ограничивается наполовину, а воспроизводится от него  в лучшем случае одна треть, настолько часты. При более подробном анализе выясняется, что случаи подобного рода представляют собой скорее сенсорную афазию. Кажется, что повреждение предназначено для того, чтобы мешать моторной речевой функции в значительной степени или вплоть до полного  ее уничтожения (до известных уже жалких речевых остатков[279]).

Здесь, так сказать, еще пареза, но имеется только прогрессирующий паралич (Paralyse). Также неспособность большинства случаев моторной афазии давать улучшение заслуживает внимания. Она представляет собой разительный контраст внезапному и полному возвращению речи в других случаях. То, что бессловесность в первые дни после заболевания ни в коем случае не имеет диагностического значения, является само собой разумеющимся. Такая (бессловесность) может возникнуть, где бы ни находилось повреждение, и представляет собой следствие потрясения аппарата, который до сих пор привык  работать с использованием  всех своих ресурсов.

4.Я не намерен сейчас детально останавливаться на подобном же  объяснении для хейромоторного (cheiromotorische) элемента. Некоторые, важные для него замечания были сделаны при объяснении визуальной речевой деятельности (стр.71-73).

 

Напротив, мне следует уделить внимание одному интересному и важному положению, введением которого в учение об афазии мы обязаны Шарко[280], потому что его принятие вынудило бы нас в значительной степени ограничить наши попытки объяснения (нарушений речи). Мы исходили из того условия, что, несмотря на всесторонние возможности ассоциаций между элементами речевой функции, даже при функциональной деятельности, определенные ассоциативные направления являются предпочтительными, так что патология речевых нарушений должна считаться не со всеми возможными, но только с определенным количеством ассоциаций между речевыми элементами. Далее мы предположили, что это будут те ассоциативные направления, которые рассматривались при изучении речевых функций. Концепцией Шарко, однако, такое общепринятое выделение отдельных ассоциативных направлений не предусматривается. Все связи между речевыми элементами изначально являются одинаково функционально правомочными, и уже индивидуальной трактовке или индивидуальной организации предоставляется возможность, привести тот или иной речевой элемент к единению, к связке с другими. Согласно этому, при письме ли, при говорении или чтении один пользуется преимущественно или исключительно помощью кинестетических элементов восприятия, другой же обслуживает себя  при выполнении тех же самых задач визуальными. Тотальная зависимость речевой ассоциативной деятельности от участия акустического элемента, таким образом, ликвидируется.

Можно легко предположить, как по-разному, с условием такого отношения  должны формироваться речевые нарушения при одинаковых повреждениях. Тот, кто является «моторно-говорящим», мог бы перенести повреждение акустического и визуального элемента с едва заметным эффектом; повреждение же моторного элемента отобрало бы у него почти все речевые функции, а не только моторные. «Визуально» говорящий стал бы в результате повреждения визуального элемента не только невидящим буквы, он бы больше совсем не смог, либо смог бы только в незначительной мере обслуживать весь свой речевой аппарат. Диагностика афазий впала бы в огромное заблуждение, если бы она, на основании выпадения функции хотела сделать заключение о расположении  и величине повреждения, не вооружившись предварительно сведениями об индивидуальной предпочитаемости отдельных элементов. Эти сведения, однако, удается получить только в редких случаях.

Еще никто не отклонял упомянутое положение Шарко полностью. Но весь вопрос сейчас в том, как далеко может распространяться  это влияние на учение о  речевых нарушениях.

Экстремальные требования, как, например у Стрикера[281], настаивающие на признании особой ценности моторного элемента при говорении, были отведены замечанием Ч.Бастиана (1887):  Он бы подождал сначала до тех пор, пока ему не покажут случай, когда человек после разрушения зоны Брока стал бы глух к словам (не понимал бы их). Я полагаю, что патология речевых нарушений до сих пор не находила повода, придавать предположению Шарко большое значение в случае грубых проявлений выпадения функции. Однако, также не исключена возможность, что таковое привычное предпочтение того или иного элемента речевой ассоциации возникает, пока речевой аппарат располагает всеми своими функциями, но в случаях заболевания, при общем снижении ассоциативной функции, значение изначально натренированных направлений опять выделяется. Конечно, было бы несправедливо, совсем забыть об идее Шарко и позволить себе поддаться  схематизированной закостенелости при истолковании речевых нарушений. «Different amounts of nervous arrangements in different positions are destroyed with different rapidity in different persons», говорит Хуглингс Джексон.[282]

Сейчас мы уже можем охватить взглядом тот путь, который мы прошли в этой статье: Мы начали с открытия Брока, который первым привязал определенную форму речевого нарушения, моторную афазию (которую он называл афемией), к повреждению определенной зоны мозговой коры. Когда же Вернике повторил то же самое по отношению к другой форме афазии, была открыта возможность, объяснять различные речевые нарушения разными локализациями повреждения. Вернике очень четко разграничивал центры от проводящих путей речи, характеризовал центры как места складирования воспоминаний (образов памяти), и выделял, наряду с двумя другими ранее упомянутыми основными формами, также афазию проводящих путей. Когда же позднее Лихтхайм обратил внимание на наличие вероятных связей речевых центров с остальными частями коры головного мозга, он, тем самым умножил число афазий проводящих путей и попробовал огромное разнообразие форм речевых нарушений объяснить как субкортикальные и транскортикальные афазии. Введением этого отличия центральных афазий от афазий проводящих путей, был дан ключ к пониманию речевых нарушений. С другой стороны Грашей в исследовании амнезий совсем покинул почву локализаций и в остроумном анализе объяснил целый класс речевых нарушений изменением функциональных константностей в речевом аппарате. Тем самым речевые нарушения разделились на два класса, афазии, основанные на локальном повреждении, и амнезии, нигде не локализуемые функциональные изменения.

Мы исходили из намерения проверить, действительно ли локализация способна многое привнести в объяснение речевых нарушений, в этом же был заключен вопрос о правомерности разделения центров и проводящих путей речи и тем самым соответствующих речевых нарушений. Сначала мы анализировали афазию проводящих путей Вернике и обнаружили, что она даже согласно самой схеме Вернике должна иметь другой характер, нежели тот, что он ей приписывал, характер, который, впрочем, никогда нельзя будет найти в реальности. Тогда мы обратились к афазии проводящих путей Лихтхайма, так называемой транскортикальной моторной афазии, и на основании многочисленных данных медицинского вскрытия установили, что причина таковой заключена в повреждении самих центров (моторного или сенсорного), а не в повреждении проводящих путей, и даже что путь, повреждением которого Лихтхайм объяснял эту форму, вероятно, вовсе не существует. Потом, на протяжении работы мы принимали во внимание и другие суб- и транскортикальные афазии и каждый раз убеждались, что и в них речь шла о повреждениях самой коры. Только в случае транскортикальной сенсорной афазии мы под наименованием «Асимволии» должны были подтвердить наличие особой локализации. Случай Хойбнера предоставил нашим взглядам прямо таки неоценимую помощь. Но нам нужно было еще найти объяснение тому, что повреждения одинаково расположенные (только располагающиеся в самой коре) дают настолько различные клинические картины. Причину тому мы искали в предположении, что так называемые речевые центры на не полностью деструктивные повреждения реагируют как целое, функциональным изменением. Виды этого функционального изменения мы позаимствовали у Ч.Бастиана, который признавал три патологических состояния центра.

1.Его невозбудимость посредством произвольного импульса при получении  возбуждения ассоциативным путем или сенсибельным раздражением. 2.Его невозбудимость никак иначе, кроме как путем сенсибельного раздражения. 3. Его полная  невозбудимость.

В то время как мы привлекли для объяснения так называемых афазий проводящих путей функциональные моменты, мы должны были оспорить объяснение Грашеем одного случая амнезии только функциональным изменением. Здесь мы также указали на топический момент повреждения и объяснили случай Грашея, призвав на помощь одну из модификаций Бастиана.

Тем самым мы отбросили различение центров и проводящих путей, впрочем, как и границу между афазиями и амнезиями. Это поставило перед нами задачу, найти и обосновать другое представление о строении речевого аппарата, в котором каким то образом было бы учтено влияние как топического, так и функционального моментов при нарушениях.

Мы, таким образом, после критического отступления в сторону учения Мейнерта о строении мозга и локализации представлений в коре, отказались от ряда предположений о том, что воспоминания, которыми оперирует речевая функция можно переложить куда-нибудь в другое место, оторвав их, тем самым от процесса, благодаря которому они ассоциируются; что ассоциация осуществляется благодаря субкортикальному белому пучку, и что разграниченные речевые центры разделены нефункциональной областью, которая открыта для  замещения каким-то новым приобретением. В организации нашего представления о строении речевого аппарата нам существенно помогло наблюдение, согласно которому так называемые речевые центры снаружи (по краям) упираются в другие центры коры, которые важны для реализации речевой функции, в то время как внутри они (в направлении ядра) окаймляют незанятую локализацией область, которая, вероятно, одновременно является речевым полем. Речевой аппарат раскрывается перед нами, таким образом, как взаимосвязанный фрагмент корковой области в левой гемисфере между корковыми окончаниями слуховых и зрительных нервов, моторных речевых и ручных волокон. Упирающиеся в эти корковые поля фрагменты речевого поля (в по необходимости неопределенных границах) получают  значение речевых центров в смысле патологической анатомии, но не функции, потому что их повреждение отключает один из элементов речевой ассоциации от соединения с другими, что не удается больше повреждению, расположенному в центре речевого поля. Мы добавим сюда предположение, что это речевое поле связано с корковыми полями правой гемисферы посредством белых волокон из большой мозговой комиссуры и что эти связи в то же время проникают в периферические части речевого поля (речевые центры!). Внутри этого речевого поля мы признаем только афазии проводящих путей – афазии, имеющие в основе своей ассоциативный разрыв, и мы не признаем ни за одним субкортикальным повреждением способности, вызывать афазию, потому что речевое поле имеет только один собственный путь к периферии, пучок, который проходит через колено внутренней капсулы, повреждение которого проявляется через анартрию.

Потом, когда мы рассматривали воздействие повреждений на этот аппарат, мы увидели, что афазии, вызванные повреждениями, могут быть трех видов: 1.чисто вербальные, 2.асимволические, и 3.агностические афазии. Признание последнего вида являлось необходимым требованием нашей теории, согласно которой одновременное разрушение правого и левого корковых полей для одного из сплетенных в речевую ассоциацию элементов должно иметь те же последствия, что и одностороннее разрушение связочного узла этого элемента.

С психологической точки зрения мы признали слово комплексом представлений, который своим сенсибельным окончанием (звуковым образом) связан с комплексом объектных представлений.

Вербальную афазию мы обозначили как нарушение внутри словесного комплекса, асимволическую афазию как отделение последнего от объектных ассоциаций, а агностическую афазию как чисто функциональное нарушение речевого аппарата.

И, наконец, некоторые факторы оказались наиболее значимыми, учитывая воздействие повреждений на построенный таким образом аппарат: Речь идет о том, является ли повреждение полностью или не полностью деструктивным, и о том, расположено ли оно внутри или на периферии речевого поля. Если оно находится на периферии речевого поля, (то есть в одном из так называемых речевых центров), то действует оно топически. Смотря по тому, является ли оно полностью или не полностью деструктивным, оно проявляется только выпадением одного из элементов речевой ассоциации или замещает этот элемент изменением функционального состояния, как это описано посредством модификаций Бастиана. Если же повреждение расположено в центре речевого поля, то весь речевой аппарат страдает от функциональных нарушений, которые мы пробовали перечислить, и которые по своей природе являются ассоциативными механизмами.

Я хорошо понимаю, что представленное критическое изложение не может оставить у читателя удовлетворительного впечатления. Я стремился только поколебать такую удобную и привлекательную теорию речевых нарушений, хотел, не знаю, удалось ли мне это, привнести элемент сомнения в наглядность и законченность некоторых позиций. Я лишь надеюсь, что точка зрения, которую я представил, более соответствует настоящим отношениям и лучше фокусирует внимание на действительно имеющих место сложностях. Ведь на таких, четко очерченных проблемах, строится дальнейшая разработка любой научной темы. Я хотел бы еще раз выразить в нескольких предложениях суть своей позиции: Авторам, которые раньше писали об афазии, была известна только одна зона в коре большого головного мозга, которая имела отношение к речевым нарушениям. Ограниченные несовершенством своего знания, они были вынуждены искать объяснение всего многообразия речевых нарушений в функциональных особенностях речевого аппарата. После того как Вернике открыл соотнесенность, названной в его честь зоны, с сенсорной афазией, должно быть появилась надежда, понять все это многообразие только исходя из отношений локализации.[283] Нам, однако, показалось такое значение факта локализации несколько преувеличенным, и мы сочли необходимым снова вернуться к условиям функционирования речевого аппарата.

[КОНЕЦ] 

 

[Вернуться к первой главе]

[Перейти к странице сносок и примечаний]